Open AccessA Lei de Ferro da Epidemiologia (Ley de Hierro de La Epidemiología) diz que todos que nascem, morrem. Por isso, o propósito da Medicina não é evitar a morte por si só, mas evitar as mortes, as doenças e o sofrimento que podem ser medicamente evitáveis.
No final, todos nossos pacientes morrerão – e nós também, obviamente, morreremos. “Os corpos encontram uma forma de morrer”, e se a causa não for por fome ou desidratação, por motivo congênito e infeccioso, por lesões, câncer ou suicídio, temos que esperar que seja por ‘motivo cardiovascular’, doença pulmonar, insuficiência renal ou hepática, demência ou outras doenças degenerativas. Mas temos que morrer por alguma coisa.
Morrer por causa cardiovascular não é desonroso, nem refere-se à atenção clínica imperfeita. O fato de a primeira causa de morte ser a cardiovascular não tem nenhuma relação com os cuidados clínicos e nem deveria assustar.
Entretanto, muitas das mortes por motivo cardiovascular poderiam ser evitadas. Assim, poder-se-ia evitar mortalidade cardiovascular, diminuindo a desigualdade social, por exemplo, com melhor redistribuição da riqueza, melhor educação etc. Os médicos sabem que os fatores adversos psicossociais associados ao fato de pertencer à classe baixa correspondem a 35% do risco atribuído à hipertensão na incidência do infarto do miocárdio (em outra hipótese, pertencer à classe baixa duplica 2,7 tal risco)1.
Também deve-se saber que, contra as mortes cardiovasculares, não há nada como as políticas de saúde pública quanto ao tabagismo (restrições dos lugares onde fumar, aumento do preço do tabaco, campanhas de informação, entre outras).
Na parte clínica, as mortes cardiovasculares evitáveis devem ser vistas em perspectiva, de acordo com o que seja possível conseguir2. Portanto, por 100.000 habitantes ao ano, o tratamento com inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) na insuficiência cardíaca pode evitar 308 mortes; o breve conselho médico contra o tabaco, 120; o tratamento da hipertensão, 71; o uso de aspirina para o infarto do miocárdio, 48; o tratamento anticoagulante na fibrilação auricular, 33; o uso das estatinas para o infarto do miocárdio (prevenção secundária), 14; e o tratamento com estatinas nos pacientes com risco cardiovascular (prevenção primária), 3 mortes. Por isso, o uso das estatinas para prevenir mortes cardiovasculares em pacientes sem doenças coronárias é muito ineficiente.
O risco cardiovascular é calculado seguindo tabelas adequadas. A mais conhecida é a de Framingham. Essa tabela foi obtida com dados de uma população anglo-saxã, que forneceram resultados muito diferentes de outras populações, como as mediterrâneas em que se aplica com melhor validade científica a tabela REGICOR3. Talvez, a tabela de Framingham também seria inapropriada para a população brasileira. Em todo caso, as tabelas de risco cardiovascular são aplicáveis às populações, não aos sujeitos.
As tabelas de risco não são tabelas de decisão. Ou seja, não permitem tomar decisões na consulta com o paciente. Transformam-se em tabelas de decisão por meio da análise do impacto, que não foi feita com as tabelas de risco cardiovascular4.
Portanto, passar da população (tabela de risco) ao paciente na consulta é uma tragédia ‘clínica-estatística’5.
Assim, se os pacientes forem acompanhados por dez anos, a incidência dos infartos do miocárdio será muito menor do que a esperada nos pacientes classificados como de alto risco (e será muito maior do que a prevista nos de ‘baixo risco’)6.
Há um excesso, muito risco cardiovascular na mesma proporção das mortes cardiovasculares7. As tabelas de risco são inúteis e perigosas para se aplicar a um paciente individualmente4,8.
As tabelas de risco cardiovascular deveriam ser retiradas da consulta ao médico para proteger o paciente dos excessos no diagnóstico e no tratamento.
Os médicos podem se confundir ao atribuírem aos fatores de risco um componente causal. Os fatores de risco não são causa, mas sim associações estatísticas. Os fatores de risco não são nem causa, nem são necessários ou suficientes9.
As estatísticas do fator de risco nos pacientes dizem pouco a respeito do problema da mortalidade cardiovascular na população. É mais conveniente observar as estatísticas na perspectiva e não empregá-las para justificar o uso inadequado das estatinas e de outras terapêuticas. Os fatores de risco podem levar à confusão10.
A prevenção primária cardiovascular com estatinas não tem fundamento científico11.
Lamentavelmente, os médicos empregam as estatinas em excesso para a prevenção primária – na qual são inúteis e perigosas – e pouco na prevenção secundária – quando há isquemia coronária, sendo úteis e necessárias12,13.
O mais lógico seria se concentrar na prevenção secundária como clínicos e deixar a prevenção primária cardiovascular para o trabalho conjunto dos médicos gerais/de família com a saúde pública (saúde coletiva), por exemplo, contra o tabagismo, oferecendo o melhor de ambos os mundos para a sociedade.
Dice la Ley de Hierro de la Epidemiología que todo el que nace muere. Por ello el fin de la Medicina no es evitar la muerte en sí, sino evitar las muertes, las enfermedades y el sufrimiento médicamente evitables.
Al final, todos nuestros pacientes morirán – y nosotros mismos moriremos también, obviamente. “Los cuerpos encuentran una forma de morir” y si la causa no es el hambre ni la deshidratación, ni es congénita, ni infecciosa, ni por lesiones, ni por cáncer, ni por suicidio, tenemos que esperar que sea por ‘causa cardiovascular’, enfermedad pulmonar, insuficiencia renal o hepática, demencia u otras enfermedades degenerativas. Pero de algo tenemos que morir.
Morir por causa cardiovascular ni es deshonroso, ni implica defectuosa atención clínica. Que la primera causa de muerte sea la cardiovascular no dice nada respecto a los cuidados clínicos, ni debería asustar.
Sin embargo, son evitables muchas muertes de causa cardiovascular. Así, se puede evitar mucha mortalidad cardiovascular disminuyendo la desigualdad social, por ejemplo (con mejor re-distribución de la riqueza, mejor educación y demás). Los médicos saben que los factores adversos psicosociales asociados a la pertenencia a la clase baja responden del 35% del riesgo atribuible a la hipertensión en la incidencia del infarto de miocardio (en otra formulación, que pertenecer a la clase baja multiplica por 2,7 dicho riesgo)1.
También deberíamos saber que contra las muertes cardiovasculares no hay nada como las políticas de salud pública sobre el tabaquismo (restricciones de lugares en los que fumar, aumento del precio del tabaco, campañas de información, y demás).
En lo clínico, las muertes cardiovasculares evitables se deben ver en perspectiva, según lo que se puede lograr2. Así, por 100.000 habitantes y año, el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en la insuficiencia cardíaca puede evitar 308 muertes; el consejo médico breve contra el tabaco, 120; el tratamiento de la hipertensión, 71; el uso de aspirina tras el infarto de miocardio, 48; el tratamiento anticoagulante en la fibrilación auricular, 33; el uso de estatinas tras el infarto de miocardio (prevención secundaria), 14; y el tratamiento con estatinas en pacientes con riesgo cardiovascular (prevención primaria), 3 muertes. Por ello, es muy ineficiente el uso de las estatinas para prevenir muertes cardiovasculares en pacientes sin enfermedad coronaria.
El riesgo cardiovascular se calcula según tablas apropiadas. La más conocida la de Framingham. Esta tabla se ha obtenido con datos de población anglosajona, que dan resultados muy diferentes a las de otras poblaciones, como las mediterráneas en las que se aplica con mejor validez científica la tabla REGICOR3. Pudiera ser que dicha tabla, de Framingham, fuera también inapropiada para la población brasileña. En todo caso, las tablas de riesgo cardiovascular son aplicables a las poblaciones, no a los individuos.
Las tablas de riesgo no son tablas de decisión. Es decir, las tablas de riesgo no permiten tomar decisiones en la consulta con el paciente. Esas se transforman en tablas de decisión a través de análisis del impacto, que no se han hecho con las tablas de riesgo cardiovascular4.
Por ello, pasar de la población (tabla de riesgo) al paciente en la consulta es una tragedia “clínico-estadística”5.
Así, si seguimos diez años a los pacientes, la incidencia de los infartos de miocardio es mucho menor de la esperada en los pacientes catalogados como de alto riesgo (y es mucho mayor de la prevista en los de “bajo riesgo”)6.
Hay un exceso, mucho riesgo cardiovascular en proporción a las muertes cardiovasculares7. Las tablas de riesgo son inútiles y peligrosas en su aplicación al paciente individual4,8.
Habría que desterrar las tablas de riesgo cardiovascular de la consulta del médico para proteger al paciente de los excesos en diagnóstico y tratamiento.
Los médicos pueden equivocarse al atribuir a los factores de riesgo un componente causal. Los factores de riesgo no son causa, sino que son asociaciones estadísticas. Los factores de riesgo ni son causa, ni son necesarios, ni son suficientes9.
Las cifras de factor de riesgo en los pacientes dicen poco respecto al problema de la mortalidad cardiovascular en la población. Conviene ver las cifras en perspectiva y no emplearlas para justificar el uso inapropiado de estatinas y otras terapéuticas. Los factores de riesgo pueden llevar a confusión10.
La prevención primaria cardiovascular con estatinas no tiene fundamento científico11.
Lamentablemente, los médicos emplean las estatinas en exceso para la prevención primaria –donde son inútiles y peligrosas – y en defecto para la prevención secundaria – cuando hay isquemia coronaria, son útiles y necesarias12,13.
Lo lógico es concentrarse en la prevención secundaria como clínicos, y dejar la prevención primaria cardiovascular para el trabajo conjunto de los médicos generales/de familia con la salud pública (salud colectiva), por ejemplo, contra el tabaquismo para ofrecer lo mejor de ambos mundos a la sociedad.