GAMBARAN PENULISAN TERMINOLOGI MEDIS PADA CM 1 PASIEN RAWAT INAP DAN LEMBAR POLIKLINIK PASIEN RAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT UMUM UMMI BENGKULU

Terminologi medis merupakan ilmu peristilahan medis sebagai sarana komunikasi antar tenaga kesehatan.Dokter yang merawat pasien mempunyai tugas dan tanggungjawab atas penegakan dan penulisan diagnosissesuai dengan ICD-10. Diagnosis yang ditulis dalam rekam medis harus lengkap, tepat dan jelas sesuai denganterminologi medis dan arahan yang ada pada buku ICD-10. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahuigambaran penulisan terminologi medis pada CM 1 pasien rawat inap dan lembar poliklinik pasien rawat jalan diRumah Sakit Umum Ummi Bengkulu. Jenis penelitian yang digunakan pada penelitian ini adalah deskriptifkuantitatif dengan desain cross-sectional, populasi dalam penelitian ini adalah 1.863 berkas rekam medis rawatinap dan 3.725 berkas rekam medis rawat jalan pada bulan januari-maret 2016, dengan sampel 329 berkasrekam medis rawat inap dan 361 berkas rekam medis rawat jalan dengan teknik pengambilan sampel SystematicRandom Sampling. Menggunakan data sekunder, diolah secara univariat. Penelitian ini dilaksanakan di RumahSakit Umum Ummi Bengkulu. Hasil analisa univariat, dari 1.863 berkas rekam medis rawat inap, 85 (47%)penulisan terminologi medis menggunakan istilah yang sesuai dengan ICD-10, 97 (53%) yang tidak sesuaidengan ICD-10. 50 (34%) penulisan terminologi medis menggunakan singkatan yang sesuai dengan ICD-10, 97(66%) yang tidak sesuai dengan ICD-10. 3.725 berkas rekam medis rawat jalan, 50 (24%) penulisan terminologimedis menggunakan istilah yang sesuai dengan ICD-10, 161 (76%) yang tidak sesuai dengan ICD-10. 45 (30%)penulisan terminologi medis menggunakan singkatan yang sesuai dengan ICD-10, 105 (70%) yang tidak sesuaidengan ICD-10. Diharapkan bagi Rumah Sakit Umum Ummi Bengkulu dapat mengadakan sosialisasi,pelatihan, pengawasan dan evaluasi terhadap dokter serta membuat daftar singkatan yang ditetapkan oleh pihakrumah sakit sebagai pedoman tentang penulisan terminologi medis yang sesuai dengan ICD-10, dan meletakkanStandar Operasional Prosedur (SOP) tentang penulisan terminologi medis yang sesuai dengan ICD-10 dimasing-masing ruang rawat pasien/ruang kerja dokter.