Misdiagnosed Travmatic Diaphragmatic Hernia: Misfortune of the Patient, Guilt of Doctor?

 EDITÖRE MEKTUPTanisi Atlanmis Travmatik Diyafragma Hernisi: Hastanin mi Talihsizligi, Doktorun mu Kabahati?Derginizde yayinlanan, “Geç Diyafragma Hernisi Nedeni ile Kardiak Arrest Gelisen Olgu” isimli yayini ilgi ile okuduk [1].Yazida siddetli gögüs agrisi, nefes darligi sikayetleri ile klinige basvuran; daha önceleri mükerrer kez farkli organlara özgün tedaviler alan, ve anamnezinde 8 yil önce yüksekten düsme hikayesi olan bir bir hasta olgu olarak sunulmus. Tetkiklerde sol diyafram defekti izlenen ve diyafragma hernisi tanisi konularak operasyona alinan ve kardiak arrest gelien hastanin tedavi ve takip yönetimi basari ile yapilmistir. Künt travmaya bagli gelisen diyafragmatik herni nadir görülen bir durum olup, insidansi %0.8-3.6 arasinda degismektedir [2]. Travmatik diyafram rüptürlerinin büyük bir çogunlugu sol tarafta gelisirken, karacigerin koruyucu etkisinden dolayi sadece %5-19’u sag tarafta gelisir [3]. Travmatik diyafram rüptürleri travma sonrasi akut dönemde rahatlikla taninabilmektedir. Tanisinin atlandigi durumlarda, uzun dönemde toraksa dogru fitiklasma neticesinde belirti vermesi ile tani konulabilmektedir [4].Bizde, benzer bir sekilde, klinigimize solunum sikintisi ve karin agrisi sikayetleri ile gelen ve hikayesinde 18 yil önce araç disi trafik kazasi öyküsü olan hasta ile ilgili deneyimimizi paylasmak istedik. Acil servise karin agrisi ve solunum sikintisi ile basvuran 42 yasindaki erkek hastanin, 2 gün önce baslayan karin agrisi ve son zamanlarda artis gösteren solunum sikintisi mevcuttu. Karin agrisi, göbek çevresinden baslayip sirta dogru yayilim gösteren kusak tarzinda idi. Özgeçmisinde, 10 yil boyunca günde 1 paket sigara kullanim öyküsü ve 1996 yilinda geçirdigi araç disi trafik kazasi mevcuttu. Bu travma nedeniyle ayni dönemde vertebra stabilizasyon operasyonu geçirmisti. Hastanin yine ayni travmaya bagli hemiplejisi mevcuttu. Soy geçmisinde özellik yoktu.Yapilan biyokimyasal incelemede; amilaz yüksekligi (2209 U/L), karaciger enzimleri yüksekligi (AST:135 U/L, ALP:134 U/L, GGT:1238 U/L), ve hiperbilirubinemi (Total Bilirubin:4,6 mg/dL) saptandi. Hastanin direk posteroanterior akciger grafisinde akcigerin yukari dogru itildigi ve sag hemitoraksta barsak anslariyla uyumlu görünüm izlendi. Bununla beraber omurgalardaki deformite de görüldü. Ayakta direk karin grafisi sag diyafragmanin durumu disinda normaldi. Karin agrisina yönelik yapilan ultrasonunda (USG) safra kesesi içerisinde çok sayida milimetrik tas ve intrahepatik safra yollarinda minimal genisleme saptandi. Ranson skoru sifir olan hasta servise yatirildi. Oral alimi kesilerek intravenöz hidrasyon saglandi. Dispnesi olan hastanin takipnesi de mevcuttu. Yapilan abdominopelvik bilgisayarli tomografide, safra kesesinde izlenen taslara ek olarak sag hemidiyafragmadaki genis defektten (yaklasik 15 cm) tüm ince barsak anslari, hepatik fleksura, çikan kolon, çekum, süperior mezenterik arter ve dallarinin sag hemitoraksa herniye oldugu ve barsak anslarinin sag apex komsuluguna kadar ilerledigi ayrica duodenumun 2. kisminin orta hatta itildigi izlendi (Resim-1). Hastanin, akut pankreatit tanisiyla servisteki yatisinin 3. gününde amilaz degerleri geriledi ve bilirubin seviyeleri normale döndü. Hastaya kolesistektomi ile beraber diyafragma herni onarimi planlanarak ameliyata alindi. Hastaya orta hat kesisi ile laparotomi yapildi. Gözlemde, sag diyafragmadaki 20 cm’lik defektten tüm ince barsaklarin, çikan kolonun, çekumun, süperior mezenterik arter ve dallarinin hemitoraksa fitiklastigi izlendi. Önce kolesistektomi yapildi. Ardindan toraksa fitiklasan organlar elle çekilerek batina indirildi. Herhangi bir yapisiklik veya direnç ile karsilasilmadi. Defekt primer olarak, 0 numara polipropilen sütürlerle tek tek onarildi. Ardindan, üzerine polipropilen mes yerlestirildi ve tespit edildi. Su alti drenaj kateteri sag hemitorakstaki potansiyel boslugu drene edecek sekilde yerlestirildi. Hasta ameliyat sonrasi 1 gün yogun bakim ünitesinde, intraabdominal basinç artisina bagli ve solunumsal olasi komplikasyonlar açisindan yakindan takip edildi. Postoperatif takibinde sag akcigerin tamamen ekspanse olarak sag hemitoraksi doldurdugu görüldü. Su alti drenaj kateteri çekildi. Bir hafta sonra yapilan akciger grafisinde patolojik bulgu izlenmedi .Sonuç olarak, travma hikayesi olan hastalarda, diyafram hernisi olabilecegi akildan çikarilmamalidir. Tani için detayli anamneze ve klinik süpheye ihtiyaç vardir. Bu hernilerin uzun dönemde batin ve toraks içerisinde komplikasyonlara yol açabilecegi hatirlanmalidir.    Kaynaklar1. Iliklerden DM,Iliklerden U,Çobanoglu U. Geç Diyafragma Hernisi Nedeni ile Kardiak Arrest Gelisen Olgu. JCAM 2014; DOI:10.4328/JCAM.2070 2. Chughtai T, Ali S, Sharkey P, Lins M, Rizzoli S. Update on managing diaphragmatic rupture in blunt trauma: a review of 208 consecutive cases. Cam J Surg 2009;52:177-81.3. Bader FG, Hoffmann M, Laubert T, Roblick UJ, Paech A, Bruch HP, Mirow L. Hepatothorax after right-sided diaphragmatic rupture mimicking a pleural effusion: a case report. Cases J 2009;2:8545.4. Guner A, Ozkan OF, Bekar Y, Kece C, Kaya U, Reis E. Delayed enterothorax and hepatothorax due to missed right-sided traumatic diaphragmatic rupture. Am J Emerg Med 2012;36(2):260-5.