A Perplexing Case of the Pituitary Apoplexy

We report an unusual clinical presentation of adrenal insufficiency. A 54-year-old post-menopausal woman with well-controlled hypertension presented with 1 month of progressive anorexia and intermittent low-grade fever. She underwent extensive initial investigations that included computed tomography (CT) of the head, chest, and abdomen; gastroscopy; infectious and autoimmune workups; all of which were unrevealing. The head CT did not demonstrate any hyperintense or space-occupying lesion. When she represented to hospital, we noticed an empty sella on the initial CT. This prompted a magnetic resonance imaging study that revealed pituitary apoplexy, leading to eventual diagnosis of secondary adrenal insufficiency (morning cortisol 81 nmol/L and ACTH 1 pmol/L). Her symptoms resolved within 24 hours of glucocorticoid replacement. Diagnosis was elusive due to patient’s atypical presentation – she did not have visual symptoms or cranial nerve deficits to suggest pituitary apoplexy, and also did not have any objective findings such as hypotension or electrolyte abnormalities to suggest adrenal insufficiency. RÉSUMÉ Nous rapportons ici un tableau clinique inhabituel en matière d’insuffisance surrénale. Une femme de 54 ans, ménopausée, dont l’hypertension est bien contrôlée, souffre depuis un mois d’anorexie progressive et d’une fièvre légère intermittente. Elle a subi de nombreux examens, notamment de tomodensitométrie (TDM) de la tête, du thorax et de l’abdomen; une gastroscopie; ainsi que des investigations techniques sur les plans infectieux et auto-immuns. Tous ces examens ont été vains. La TDM de la tête n’a montré aucune lésion hyperintense ou étendue. Lorsque la patiente s’est présentée de nouveau à l’hôpital, une relecture de la TDM initiale indiqua une selle turcique vide. Cela nous a incité à effectuer un examen d’imagerie par résonnance magnétique, qui révéla une apoplexie hypophysaire et nous mena finalement à un diagnostic d’insuffisance surrénale secondaire (taux de cortisol matinal de 81 nmol/L et ACTH de 1 pmol/L). Les symptômes se sont résorbés dans les 24 heures qui suivirent l’administration de glucocorticoïdes. C’est en raison du tableau atypique des symptômes de la patiente que le diagnostic a été difficile à cerner – il y avait absence de symptômes au niveau des yeux et absence de déficits au niveau des nerfs crâniens, ce qui aurait pu indiquer une apoplexie hypophysaire. De plus, il y avait absence de signe objectif comme de l’hypotension ou des anomalies électrolytiques indiquant une insuffisance surrénale.