Revisión sistemática y metanálisis del tratamiento anticoagulante en la trombosis asociada al cáncer. Implicaciones en estudios de no inferioridad

La trombosis asociada al cáncer (TAC) constituye una complicación frecuente en pacientes con esta enfermedad. Existen tres opciones para la tromboprofilaxis: los anticoagulantes orales directos (ACOD), las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y las anti-vitamina K (warfarina). Se realizó una revisión sistemática para comparar las tres alternativas de tratamiento sobre efectividad bajo criterios de no inferioridad. Adicionalmente se analizaron el empleo de los ACOD y las HBPM contra placebo para evidenciar superioridad. El evento primario fue la trombosis venosa profunda recurrente (TVPr) y para seguridad, la hemorragia mayor. Un total de 9353 pacientes fueron clasificados en cuatro categorías: ACOD vs warfarina (4 estudios), ACOD vs HBPM (3 estudios), HBPM vs warfarina (3 estudios) y ACOD o HBPM vs placebo (4 estudios). Los resultados mostraron una superioridad de los ACOD sobre la warfarina en TVPr, RR(IC95%) igual a 0,70 (0,58-0,87), p<0,001] y una no inferioridad entre los ACOD vs las HBPM y entre las HBPM vs la warfarina, [RR;(IC95%) igual a 0,78; (0,59-1,03), p=0,081 y 0,71 (0,44-1,14), P=0,159 respectivamente]. El análisis de seguridad para hemorragia mayor mostró superioridad de las HBPM sobre los ACOD y la warfarina [RR; (IC95%) igual a 1,69; (1,22-2,33), p<0,002 y 0,72; (0,56-0,93), p<0,001 respectivamente]. Se demostró superioridad de los ACOD y las HBPM versus el placebo, pero el riesgo de hemorragia fue mayor. Se concluye que la ligera ventaja que presentan los ACOD en la reducción de TVPr se ve cuestionada por el mayor riesgo de hemorragia. Se sugiere que la elección del anticoagulante debe ser personalizada, teniendo en consideración el riesgo de hemorragia, el sitio del cáncer, además de los valores y preferencias del paciente.