Menelusuri Potensi Fraud dalam Jaminan Kesehatan Nasional melalui Rekam Medis di Rumah Sakit

Latar Belakang: Akibat fraud, BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan) harus membayar klaim lebih besar, sehingga terjadi kerugian negara. Salah satu bentuk fraud yang ditemukan di kelompok provider adalah upcoding. Data koding dan rekaman pelayanan kesehatan dalam rekam medis dapat digunakan sebagai deteksi fraud.Tujuan: Menelusuri potensi fraud dalam rekam medis melalui telusur keakuratan kode diagnosis dan clinical pathway.Metode: Pendekatan kuantitatif kualitatif. Jenis penelitian case study, kasus thypoid. Subjek penelitian ditentukan dengan purposive sampling. Sampel penelitian kuantitatif menggunakan berkas rekam medis. Metode pengumpulan data menggunakan lembar observasi dan indept interview. Analisis data kuantitatif dengan analisis deskriptif dan Analisa data kualitatif dengan analisis konten.Hasil: Dari 87 dokumen, ketidaktepatan kode diagnosis 31,03%, dengan presentase ketidaksesuaian tarif klaim 26,44%. Terdapat berbagai penyebab upcoding diantaranya karena aturan pengkodean yang berbeda antara kode diagnosis berdasarkan ICD 10 dan kode untuk kepentingan klaim yang mengacu pada peraturan dari BPJS yang dituangkan dalam Berita Acara. 91,30% ketidaksesuaian merupakan tarif klaim naik. Ketidaksesuaian clinical pathway paling banyak pada item tes widal dengan presentase 21.84%.Kesimpulan: Upcoding tidak selalu disebut fraud, harus ada unsur kesengajaan untuk mendatangkan keuntungan finansial. Upcoding dapat merubah klaim menjadi lebih tinggi. Keberadaan clinical pathway penting sebagai acuan tindakan pelayanan kesehatan.