Применение катетерной субарахноидальной блокады в абдоминальной хирургии

Актуальность. В современной абдоминальной хирургии значительную часть занимают длительные оперативные вмешательства. Техника пролонгированной субарахноидальной блокады (СБ) катетерами G22, G24 позволяет надежно идентифицировать субарахноидальное пространство, быстро вводить анестетик, обеспечивая его адекватное смешивание с ликвором. Скорость развития анестезии, ее глубина, надежность, управляемость и отсутствие системной токсичности характеризуют катетерную СБ как перспективную технику в практике анестезиолога. Цель. Усовершенствование анестезиологического обеспечения в абдоминальной хирургии путем катетеризации спинномозгового канала и пролонгации СБ соответственно продолжительности операции. Материалы и методы. Исследованы 15 пациентов (64,4 ± 5,2 года; 78,9 ± 6,6 кг; II–III по ASA). Заболевания: деструктивный холецистит (1), послеоперационная вентральная грыжа, ожирение (6), ущемленная послеоперационная вентральная грыжа с некрозом тонкого кишечника (1), острая кишечная непроходимость с сегментарным тромбозом — некрозом тонкого кишечника (1), острая кишечная непроходимость по поводу рака сигмовидной кишки (2), рак сигмовидной кишки (2), рак желудка со стенозом выхода из желудка (2). На уровне L2–3 выполнялась катетеризация спинномозгового канала набором Spinocath с диаметром катетера G22 (B. Braun, ФРГ). СБ осуществляли гипербарическим бупивакаином в дозе 20 мг в сочетании с 0,06 мг бупренорфина. Положение больного — на боку. Головной конец операционного стола опущен (угол — 10–15º). После интратекальной инъекции пациента поворачивали на спину, а стол выравнивали в горизонтальное положение. Уровень СБ — Th2–3. Пролонгацию анестезии осуществляли по требованию дополнительным введением гипербарического бупивакаина по 10 мг. Пациенты получали до операции: перорально — по 6 мг мелатонина перед сном накануне вмешательства и за 1 ч до операции; перорально/внутривенно — 1 г парацетамола; внутримышечно — 20 мг нефопама; внутривенно — 8 мг дексаметазона; внутривенно — 8 мг ондансетрона; внутривенно — 50 мг декскетопрофена. После операции в течение двух-трех суток перорально/внутривенно — по 1 г парацетамола каждые 8 ч, внутривенно — по 50 мг декскетопрофена каждые 8 ч. Стабилизация гемодинамики осуществлялась внутривенным введением адреналина гидротартрата (0,09–0,27 мг/ч или 0,019–0,057 мкг/кг/мин). В послеоперационном периоде интратекально вводили по 0,06 мг бупренорфина каждые 24 ч в течение двух суток и извлекали спинальный катетер. Результаты. После премедикации мелатонином и нефопамом больные находились в относительно спокойном психоэмоциональном статусе. Адекватность обезболивания определялась самими пациентами, которые характеризовали свое состояние как комфортное, с полным отсутствием боли. Аналгезия охватывала зону иннервации Тh2–3–S5. Максимальная доза бупивакаина за время операции достигала 40 мг. Коррекцию гипотензии и брадикардии эффективно обеспечивали инфузией малых доз адреналина. В зависимости от уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений изменяли скорость введения адреналина. Оптимизация артериального давления и частоты сердечных сокращений происходила реципрокно. Частота дыхания была в пределах 12–16 в 1 мин. SpO2 — 96–99 %. После окончания операции пациентов переводили в хирургические отделения. Во время транспортировки и дальнейшего лечения больные находились в сознания, гемодинамические параметры, а также дыхательная функция оставались стабильными, сохранялся частичный моторный блок, скорость регрессии которого зависела от интратекальной дозы бупивакаина. Отсутствовала постпункционная головная боль. В первые послеоперационные сутки выслушивалась активная перистальтика. Больные начинали активно двигаться через 2–3 ч после перевода из операционной. С первых суток после операции назначали раннее энтеральное питание. Динамика степени послеоперационной боли по числовой рейтинговой шкале боли: через 3 часа — 0 баллов; через 10 ч — 1,60 ± 0,02 балла (р = 0,0001); через 24 ч — 1,20 ± 0,02 балла (р = 0,0001); через 48 ч — 1,06 ± 0,01 балла (р = 0,0001). Через 30 мин после интратекального введения бупренорфина выраженность послеоперационной боли равнялась нулю. Выводы. Применение технологии катетеризации субарахноидального пространства позволяло проводить СБ при абдоминальных операциях любой продолжительности и травматичности. Катетерная СБ бупивакаином и бупренорфином в сочетании с нефопамом, декскетопрофеном и парацетамолом была эффективным методом контроля болевого синдрома в послеоперационном периоде. Улучшение качества аналгезии позволяло проводить раннюю активизацию и питание пациентов и, соответственно, сокращало период реабилитации.