Анестезиологический менеджмент у кардиохирургических больных, перенесших аортокоронарное шунтирование с использованием искусственного кровообращения

Актуальность. Хирургическая реваскуляризация миокарда является эффективным способом лечения больных с ишемической болезнью сердца. Обязательным этапом проведения экстракорпорального кровообращения является индуцированная остановка сердца и связанный с этим период общей ишемии. Поэтому при выполнении операций аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения развивается острая сердечная недостаточность, выраженная в той или иной степени. Несмотря на постоянное совершенствование методов искусственного кровообращения, анестезии и кардиопротекции, частота интраоперационного инфаркта миокарда составляет от 2 до 7,2 % случаев, острой сердечной недостаточности — от 2,7 до 51,2 %, острых нарушений сердечного ритма — от 20 до 63,6 %. Цель исследования: улучшить результаты лечения кардиохирургических больных с сердечной недостаточностью, перенесших оперативное вмешательство — шунтирование коронарных артерий с применением экстракорпорального кровообращения, путем усовершенствования протокола периоперационного ведения пациентов. Материалы и методы. На базе Государственного научного учреждения «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами было прооперировано 100 кардиохирургических больных ишемической болезнью сердца, которым было выполнено аортокоронарное шунтирование с использованием искусственного кровообращения. От всех больных было получено информированное согласие на участие в исследовании. Пациенты были разделены на две группы. Пациентам группы 1 (40 больных) в послеоперационном периоде коррекцию гемодинамических расстройств выполняли по стандартным действующим протоколам. В группе 2 (60 больных) был применен дифференцированный подход к коррекции гемодинамических расстройств. В подгруппе 1 (20 больных) в послеоперационном периоде коррекцию гемодинамических расстройств выполняли с помощью добутамина и достигли стабилизации. В подгруппе 2 (11 больных, у которых была диагностирована в предоперационном периоде гипофосфатемия) для коррекции гемодинамических расстройств кроме добутамина использовали препарат фруктозо-1,6-дифосфат по схеме: 5 г препарата вводили непосредственно перед началом перфузии и 5 г — на 30-й минуте искусственного крово­обращения. Препарат, эндогенный высокоэнергетический промежуточный метаболит гликолитического пути, непосредственно усиливает образование высокоэнергетического фосфата (аденозинтрифосфата). В подгруппе 3 (6 больных) в послеоперационном периоде кроме добутамина для коррекции гемодинамических расстройств применили препарат тиворель (1 мл 42 мг аргинина гидро­хлорида и 20 мг левокарнитина). В подгруппе 4 (23 больных) в послеоперационном периоде не было гемодинамических расстройств, коррекцию не выполняли. Результаты. Был разработан периоперационный анестезиологический менеджмент у кардиохирургических больных с сердечной недостаточностью, перенесших аортокоронарное шунтирование с использованием искусственного кровообращения. Для мониторинга функции сердечно-сосудистой системы использовали электрокардиографию, эхокардиографию, фазаграфию, определяли вариабельность сердечного ритма по Р.М. Баевскому. Фазаграфия — это инновационный метод обработки электрокардиограмм, разработанный НАН Украины. Суть метода — исследование симмет­рии/асимметрии зубца Т электрокардиограммы как маркера ишемических изменений миокарда. Определение симметричности волны Т в фазовом пространстве является эффективным диагностическим критерием наличия ишемии (показатель βТ) на электрокардиограмме. Результаты исследований свидетельствуют о возможности использования метода фазаграфии, в частности анализа симметрии зубца Т как маркера ишемических изменений в миокарде, у кардиохирургических больных, перенесших аортокоронарное шунтирование с использованием искусственного кровообращения. Установлено, что в группе 2 для стабилизации гемодинамики, кислородного статуса, микроциркуляции были использованы меньшие дозы симпатомиметиков, были меньше продолжительность их применения, частота гемодинамически значимой фибрилляции предсердий, доза введенного амиодарона, продолжительность искусственной вентиляции легких по сравнению с группой 1. Выводы. Полученные данные свидетельствуют, что разработанный алгоритм периоперационного ведения кардиохирургических больных с сердечной недостаточностью дает возможность значительно ускорить реабилитацию кардиохирургических больных, повысить комфорт пациента и сократить срок пребывания в больнице до 6–7 суток.