Τα επίπεδα της πρωτεΐνης S-100B ως προγνωστικός δείκτης της έκβασης των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων σε παιδιά

Η συχνότητα των κακώσεων κεφαλής (ΚΚ) στο δυτικό κόσμο εκτιμάται στις 300 περιπτώσεις/100.000/έτος ενώ είναι μεγαλύτερη στις ηλικίες 10-29 ετών (567/100.000/έτος) και μικρότερη στα παιδιά κάτω των 5 ετών (117/100.000/ έτος). Κατά τη διαχείριση μιας κάκωσης κεφαλής (ΚΚ) βασικός στόχος είναι η πρώιμη ανάδειξη ενός πρωτογενούς τραύματος, ώστε, με την κατάλληλη θεραπεία, να αποφευχθεί το δευτερογενές τραύμα, προλαμβάνοντας την ανάπτυξη της ενδοκράνιας υπέρτασης, της υποξίας, της υπερκαπνίας και τέλος της υποογκαιμίας. Στη φιλοσοφία αυτή υπάρχουν δυσκολίες στη καθημερινή κλινική πράξη που οδηγούν τους ιατρούς σε ενέργειες αμυντικής ιατρικής, δηλαδή στην πραγματοποίηση πολλών κλινικοεργαστηριακών εξετάσεων που μπορεί να μην είναι τελικά απαραίτητες. Στα πλαίσια της πρώιμης διάγνωσης μιας κάκωσης κεφαλής είναι σημαντική η λήψη λεπτομερούς ιστορικού, η αξιολόγηση των ζωτικών σημείων, η κλινική εξέταση κατά συστήματα και η νευρολογική εκτίμηση. Εάν πρόκειται για πολυτραυματία είναι αυτονόητη η συνεχής αξιολόγηση και υποστήριξη του ασθενούς, η οποία διενεργείται παράλληλα με τη διαγνωστική προσπέλαση. Ομοίως, σε ασθενή με επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης ή με αιμοδυναμική αστάθεια, μπορεί να απαιτηθεί η υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών πριν την ολοκλήρωση της διαγνωστικής μελέτης. Ακολουθεί η διενέργεια στοχευμένου παρακλινικού ελέγχου (εργαστηριακού και απεικονιστικού). Αναδιφώντας την σχετική βιβλιογραφία διαπιστώνεται εδώ και 60 έτη η αναζήτηση προγνωστικών βιοδεικτών, όπως η UCH-L1, η GFAP, η H-FABP, η APP, το ισοένζυμο CK-BB και το συνένζυμο NSE. Ουσιώδη κριτήρια επιλογής ενός προγνωστικού βιοδείκτη είναι η διαγνωστική αξιοπιστία, το χαμηλό κόστος, η ευρεία διάθεση και η εύκολη εφαρμογή. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η διερεύνηση της προγνωστικής αξιοπιστίας της πρωτεΐνης S100B στον ορό του αίματος, σε ΚΚ της παιδικής ηλικίας. Στη μελέτη συμμετείχαν 64 παιδιατρικοί ασθενείς με ΚΚ οι οποίοι εισήχθησαν στην Α’ Κλινική Χειρουργικής Παίδων ΑΠΘ, οι οποίοι ταξινομήθηκαν με βάση την κλινική και απεικονιστική αξιολόγηση της βαρύτητας σε 4 ομάδες, την Α - μάρτυρες (10/10) την Β (9/64), την Γ (40/64) και τέλος την ομάδα Δ (15/64). Τα επίπεδα της S100B του ορού μετρήθηκαν με την ανοσολογική μέθοδο ηλεκτροχημειοφωταύγειας "ECLIA" σε 3, 12, 24 και 48 ώρες από την KK. Ως cut-off σημείο διαχωρισμού της S100B ορίσθηκε η τιμή 0.191 μg/L που αντιστοιχεί στην μεγαλύτερη τιμή της S100B στους ασθενείς της Ομάδας Α. Μετά την συλλογή και στατιστική επεξεργασία των δεδομένων ακολούθησε ο προσδιορισμός της ευαισθησίας, της ειδικότητας, της θετικής και της αρνητικής προγνωστικής αξίας της πρωτεΐνης S100B. Για τη στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος της συμμετρικής κανονικοποίησης (symmetric normalization). Η ανάλυση αντιστοιχιών πραγματοποιήθηκε για το ζεύγος μεταβλητών GSS - S100B στις 3, 12, 24 και 48 ώρες, ενώ για την ανάλυση αντιστοιχιών (απλών και πολλαπλών) χρησιμοποιήθηκε κατάλληλη κατηγοριοποίηση των μεταβλητών. Αρχικά εκτιμήθηκε αυτή η προϋπόθεση με τον έλεγχο ανεξαρτησίας χ2 (chi-square test) τόσο για τις μεταβλητές GCS και S100B (3,12,24 και 48 ώρες μετά) όσο και για τα συμπτώματα. Διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των 4 ομάδων στην μέτρηση της S100B στις 3 ώρες (F(3,67)=3.140, p=0.031<0.05), στις 12 ώρες (F(3,67)=3.080, p=0.033<0.05), στις 24 ώρες (F(3,67)=3.207, p=0.029<0.05) και στις 48 ώρες (F(3,67)=3.354, p=0.024<0.05). Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης δείχνουν ότι η πρωτεΐνη S100B έχει εξαιρετικά υψηλή ειδικότητα, θετική και αρνητική διαγνωστική αξία σε όλες τις ώρες ενώ έχει πολύ υψηλή ευαισθησία στις 3 και στις 12 ώρες. Αντίθετα, η ευαισθησία μειώνεται αισθητά στις 24 και στις 48 ώρες. Αναλυτικότερα, παρατηρούμε ότι η πρωτεΐνη S100B έχει 100% ειδικότητα στις 24 και στις 48 ώρες και 96.15% ειδικότητα στις 3 και στις 12 ώρες. Οι Calcagnile και συν. αξιοποίησαν τον συγκεκριμένο βιοδείκτη ως κριτήριο διαμόρφωσης της στρατηγικής αντιμετώπισης ενός μικρού ασθενή που προσκομίζεται στα ΕΕΙ με ήπιας έως μέτριας βαρύτητας κάκωση κεφαλής στο Halmstad της Σουηδίας. Οι μικροί ασθενείς με μέτριας βαρύτητας κάκωση κεφαλής και πρώιμη τιμή της πρωτεΐνης S100B <0,10μg/l δεν υποβάλλονται σε CT κρανίου ούτε εισάγονται προληπτικά για παρακολούθηση. Διαφαίνεται λοιπόν η τάση της οικειοποίησης της υψηλής προγνωστικής αξίας της S100B σε ασθενείς με μέτριας βαρύτητας κάκωση κεφαλής στην κλινική πράξη. Η συγκεκριμένη στρατηγική μας βρίσκει απολύτως σύμφωνους τόσο ως προς το σκέλος της διαγνωστικής αξιοπιστίας της S100B όσο και ως προς την αναγκαιότητα της αξιοποίησης της στην κλινική πράξη. Συμπερασματικά, • η πρώιμη αναζήτηση της πρωτεΐνης S100B κατά την αρχική αξιολόγηση ενός παιδιού με κάκωση κεφαλής μπορεί να αποτελέσει ένα ουσιώδες διαγνωστικό τεστ σχετικά με την πιθανότητα συνύπαρξης ή όχι ενδοκρανιακής επιπλοκής: βάσει των αποτελεσμάτων της παρούσας μελέτης διαπιστώθηκε ευαισθησία 100%, ειδικότητα 96,15%, θετική διαγνωστική αξία 85,71% και αρνητική προγνωστική αξία 100%. • είναι σημαντικό να τονιστεί η συμβολή της στις περιπτώσεις με ελάχιστα ευρήματα βάσει της εκτίμησης του ιστορικού της κλινικής εξέτασης, της νευρολογικής εξέτασης και της απεικόνισης. Με άλλα λόγια η τιμή της πρωτεΐνης S100B θα είχε ζωτική σημασία στον καθορισμό της διαχείρισης ενός παιδιού με ΚΚ: την παρακολούθηση στο σπίτι επί φυσιολογικών τιμών μέχρι την εισαγωγή του και την ολοκλήρωση του απεικονιστικού ελέγχου επί αυξημένων τιμών. • η φυσιολογική τιμή της πρωτεΐνης S100B κατά την πρώιμη αξιολόγηση ενός παιδιού με ΚΚ χωρίς όμως ουσιώδεις ενδείξεις συνυπάρχουσας ενδοκρανιακής επιπλοκής θα μπορούσε να αποτελέσει καταλύτη περιορισμού των απεικονίσεων και των προληπτικών εισαγωγών. • Τέλος, πιστεύουμε ότι η μέτρηση της πρωτεΐνης S100B πρέπει να αποτελέσει δοκιμασία ανίχνευσης που θα διενεργείται συστηματικά στα παιδιά που προσέρχονται στα επείγοντα ιατρεία λόγω ΚΚ.