Θεραπείες νεφρικής υποκατάστασης σε ασθενείς με τελικού σταδίου καρδιακή ανεπάρκεια και καρδιονεφρικό σύνδρομο

Εισαγωγή. Οι θεραπείες νεφρικής υποκατάστασης υπό τη μορφή της αιμοδιήθησης και της υπερδιήθησης αποτελούν μια αποτελεσματική εναλλακτική μέθοδο αποσυμφόρησης σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, καρδιονεφρικό σύνδρομο και συμφόρηση ανθεκτική στη διουρητική αγωγή. Ωστόσο, παρά την ύπαρξη αρκετών μελετών που διερεύνησαν την εφαρμογή της υπερδιήθησης στην οξεία απορρύθμιση ΚΑ, με ευνοϊκά αποτελέσματα οι περισσότερες εξ αυτών, τα βιβλιογραφικά δεδομένα σχετικά με το όφελος που προκύπτει από τη χρόνια, διαλείπουσα εφαρμογή της σε ασθενείς τελικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας με συνοδό χρόνιο καρδιονεφρικό σύνδρομο (καρδιονεφρικό σύνδρομο τύπου 2) και αντίσταση στα διουρητικά είναι λιγοστά.Σκοπός. Σκοπός της παρούσης μελέτης είναι η διερεύνηση του ρόλου των θεραπειών νεφρικής υποκατάστασης στη διαχείριση των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου και συνοδό χρόνιο καρδιονεφρικό σύνδρομο (τύπου 2) που παρουσιάζουν αντίσταση στα διουρητικά από του στόματος και επίμονη συστηματική ή πνευμονική συμφόρηση. Υλικό και Μέθοδος. Η μελέτη συμπεριέλαβε 45 ασθενείς με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου, χαμηλή καρδιακή παροχή και συμφόρηση. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δυο ομάδες αναλόγως της παρουσίας αντοχής ή όχι στην από του στόματος διουρητική αγωγή. Οι 20 ασθενείς που ανταποκρίθηκαν στη χορήγηση από του στόματος διουρητικών αντιμετωπίστηκαν με διαλείπουσες 8 ωρες συνεδρίες έγχυσης δοβουταμίνης σε δόση 10μg/kgr/min, λεβοσιμεντάνης σε δόση 0,2μg/kgr/min ή συνδυασμό τους (Ομάδα Ι). Οι 25 ασθενείς που παρουσίασαν αντίσταση στα από του στόματος διουρητικά, η οποία ορίστηκε ως επίμονη συμφόρηση παρά τη χορήγηση 500mg από του στόματος φουροσεμίδης ημερησίως θεραπεύτηκαν με τους ίδιους ινότροπους παράγοντες και τις ίδιες δόσεις με βάση τις κλινικές τους ανάγκες και επιπροσθέτως τέθηκαν σε συνεδρίες διαλείπουσα εξωσωματικής αφαίρεσης υγρών, αρχικά υπό μορφή συνεχούς φλεβοφλεβικής αιμοδιαδιήθησης και στη συνέχεια υπό μορφή εξωνοσοκομειακής, διαλείπουσας υπερδιήθησης μέσω μόνιμων σφαγιτιδικών καθετήρων (Ομάδα RRT). Οι ασθενείς και των δυο ομάδων τέθηκαν σε προοπτική παρακολούθηση στο εξωτερικό ιατρείο καρδιακής ανεπάρκειας διάρκειας τουλάχιστον ενός έτους. Αποτελέσματα. Τα βασικά χαρακτηριστικά των ασθενών των δυο ομάδων κατά την ένταξη τους στη μελέτη είχαν ως εξής : Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 56±12 έναντι 62±11 έτη (p=0,12). Η αιτιολογία της συστολικής καρδιακής ανεπάρκειας ήταν η ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια στους 11 ασθενείς της ομάδος (Ι) και στους 9 ασθενείς την ομάδος (RRT) και η ιδιοπαθής διατατική μυοκαρδιοπάθεια σε 9 ασθενείς της ομάδος (Ι) και σε 16 ασθενείς της ομάδος (RRT) (p=0,16). Το λειτουργικό στάδιο κατά ΝΥΗΑ ήταν 3,2±0,7 έναντι 3,5±0,5 αντίστοιχα στους ασθενείς των δυο ομάδων (p=0,14). To κλάσμα εξωθήσεως της αριστεράς κοιλίας, έτσι όπως υπολογίστηκε από το υπερηχογράφημα καρδίας που διενεργήθηκε κατά τη διάρκεια της νοσηλείας των ασθενών ήταν 23,5%±5% έναντι 26,3%±6%, αντίστοιχα (p=0,1). Ως προς τις αιμοδυναμικές παραμέτρους, η συστολική αρτηριακή πίεση κατά τη στιγμή της ένταξης στη μελέτη ήταν 95±12mmHg έναντι 99±13mmHg για τους ασθενείς των δυο ομάδων αντίστοιχα (p=0,3), η μέση πίεση του δεξιού κόλπου όπως καταγράφηκε στο δεξιό καρδιακό καθετηριασμό διέφερε σε βαθμό στατιστικά σημαντικό μεταξύ των ασθενών των δυο ομάδων, 14,2±5mmHg έναντι 19,2±6mmHg (p=0,01), ενώ δεν καταγράφηκαν διαφορές μεταξύ της συστολικής πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας 60±19mmHg έναντι 54±13mmHg, p=0,3, της πίεσης ενσφήνωσης των πνευμονικών τριχοειδών, 29±6mmHg έναντι 26±5mmHg, p=0,2 και του καρδιακού δείκτη, 1,7±0,4Lt/min/m2 έναντι 1,7±0,5Lt/min/m2, p=0,9, στους ασθενείς των δυο ομάδων αντίστοιχα. Ως προς τις αιματολογικές και βιοχημικές παραμέτρους κατά την έναρξη, οι δυο ομάδες παρουσίαζαν συγκρίσιμα επίπεδα B τύπου νατριουρητικού πεπτιδίου στο πλάσμα, 1654 ±1482pg/ml έναντι 1494±1313pg/ml, p=0,7, κρεατινίνης πλάσματος 1,7±0,8mg/dl έναντι 2,1±0,7mg/dl, p=0,1 και Νατρίου πλάσματος, 135±6mEq/Lt έναντι 134±5mEq/Lt, p=0,7, ενώ διέφεραν σημαντικά ως προς τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης πλάσματος, 12,5±1,4 g/dl έναντι 11,1±1,2g/dl, p=0,001 και την ημερήσια από του στόματος χορηγούμενη δόση φουροσεμίδης 451±208mg έναντι 590±188mg, p=0,03). Oι ασθενείς της ομάδος RRT είχαν σημαντικά ελαττωμένο κίνδυνο νοσηλείας στους 6 μήνες παρακολούθησης με ένα σχετικό κίνδυνο νοσηλείας HR=0,26 (95% CI 0,1-0,6), p=0,001. Η ευνοϊκή επίδραση της θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης στη νοσηρότητα των ασθενών παρατηρήθηκε και κατά την παρακολούθηση έτους, όπως φαίνεται στην εικόνα 24, καθώς η ομάδα RRT εξακολουθούσε να παρουσιάζει σημαντικά μικρότερο σχετικό κίνδυνο νοσηλείας λόγω απορρύθισης καρδιακής ανεπάρκειας σε ένα έτος συγκριτικά με την ομάδα I (HR : 0,3 CI 95% 0,15-0,67, p-0,003). Η μέση εξάμηνη επιβίωση ελεύθερη συμβαμάτων θανάτου ή εμφύτευσης συσκευής υποβοήθησης αριστεράς κοιλίας ήταν 16,5 εβδομάδες στους ασθενείς της ομάδος Ι έναντι 22,6 εβδομάδες στους ασθενείς της ομάδος RRT ( log rank test, p=0,014). Η μέση επιβίωση έτους ήταν 25,4 εβδομάδες έναντι 40 εβδομάδων για τις δυο ομάδες αντίστοιχα (log rank test: p=0,01). Συμπέρασμα. Σε αυτή την προοπτική, μη τυχαιοποιημένη μελέτη ασθενών με τελικού σταδίου καρδιακή ανεπάρκεια, η εφαρμογή της διαλείπουσας θεραπείας νεφρικής υποκαταστασης συνδυάστηκε με σημαντική ελάττωση της νοσηρότητας και της επιβίωσης ελεύθερης σοβαρών ανεπιθύμητων συμβαμάτων κατά την ετήσια παρακολούθηση. Η διαλείπουσα εξωσωματική αφαίρεση υγρών θα μπορούσε να αποτελεί μια αποτελεσματική λύση αντιμετώπισης της ανθεκτικής στα διουρητικά συμφόρησης στους ασθενείς αυτούς.