Summary

RESUMÉ Kapitlet indeholder en kortfattet litteraturgennemgang med særligt vægt på epidemiologiske aspekter af diabetiske øjenmanifestationer samt en beskrivelse af formålet med den foreliggende undersøgelse. Diabetisk retinopati angives summarisk at forekomme hos 40–50% af diabetikere. Diabetesvarighed er fundet at være den vigtigste risikofaktor for udvikling af retinopati, idet retinopatiforekomsten fandtes hos under 10% i de første diabetesår, stigende stejlt til 60–80% efter 15–20 års diabetesvarighed. Mange forfattere hævder, at sendiabetiske komplikationer, og i særdeleshed retinopati forekommer sjældnere og i lettere former ved god end ved dårlig metabolisk kontrol. Der er fundet association mellem diabetisk retinopati og nefropati, dog således at retinopati påvises hyppigere end nefropati. Katarakt og glaukom hævdes at forekomme hyppigere hos diabetikere end hos ikke diabetikere. Diabetes mellitus er fundet at være den almensygdom, som hyppigst forårsager blindhed i de vestlige lande. Blindhed er i flere studier fundet at indtræde efter kortere diabetesvarighed ved sen end ved tidlig debut. Det er denne undersøgelses hovedformål at vurdere forekomsten og udviklingen af øjenkomplikationer hos insulinbehandlede diabetikere med tidlig debut (debutalder < 30 år), at pege på mulige risikofaktorer for udvikling af diabetisk retinopati, og at belyse sammenhænge mellem retinopati og andre variabler. Organisationen af den medicinske og oftalmologiske kontrol og behandling af diabetes mellitus i Fyn's Amt er skitseret. Materialet til den foreliggende undersøgelse var tilgængeligt via et epidemiologisk studie, idet prævalenspopulationen af insulinbehandlede diabetikere med debut før det 30. år i Fyn's Amt pr. 1.7.1973 var identificeret via insulinrecepter, og vurderet at være mindst 98% komplet. Den oftalmologiske undersøgelse indeholdt 3 dele; en retrospektiv tværsnitsundersøgelse, en longitudinel undersøgelse og en follow‐up undersøgelse. Dette kapitel indeholder en beskrivelse af dataindsamling og resultater af den retrospektive tværsnitsundersøgelse. Summarisk fandtes: Refraktionen var kun angivet hos 67% af de undersøgte. Mindst 23% var myope. Knap 90% havde godt syn på mindst ét øje (visus 6/9 eller bedre), medens 6% var blinde eller svagsynede. Der manglede relevante oplysninger om retinopati hos 33% af mænd og 23% af kvinder svarende til tværsnitstidspunktet. Ca. 40% af de undersøgte havde retinopati, heraf 12–14% proliferativ retinopati. Katarakt og/eller afaki var registreret hos 4,5%. Forekomsten var størst hos 50–64 årige (24%) og flere kvinder end mænd havde fået konstateret katarakt. Knap 2% havde fået påvist neovaskulært glaukom. Kun 4 personer — alle kvinder — i materialet havde glaucoma simplex, svarende til 0,5%. Disse 4 havde alle, trods langvarig diabetes, kun meget beskeden eller ingen retinopati. Det konkluderes at retrospektive data vedrørende øjenundersøgelser var anvendelige som «base line» for en analyse af risikofaktorer for udvikling af retinopati, og til vurdering af registrerede blinde, men prævalensrater for øjenkomplikationer kunne ikke beregnes. Metoder og resultater fra den longitudinelle del af undersøgelsen omfattende registrerede blinde og døde fra den 1.7.1973 til 1.6.1981, er beskrevet. I den knap 8‐årige observationsperiode blev 37 personer registreret som blinde, og incidensraten for blindhed blev fundet til ca. 1% pr. år. Hos ca. 80% indtrådte blindhed før 50 års alder, og de fleste havde mere end 20 års diabetesvarighed. 13,8% af mænd og 12,4% af kvinder i det oftalmologiske materiale døde i observationsperioden. Medianalderen ved død var for mænd 46 år, for kvinder 50 år, og diabetesvarighed ved død ca. 30 år for begge køn. Ca. 40% af alle døde af hjerte‐kar lidelser, 25–30% af diabetes mellitus og komplikationer. Knap 50% havde godt syn på mindst ét øje, og godt 30% var blinde ved død. Ca. 50% havde udviklet proliferativ retinopati og 40% simplex retinopati. Ca. 20% havde katarakt eller afaki. 18,5% havde udviklet hæmoragisk glaukom, og 6% var blevet enukleeret på mindst ét øje. Med henblik på at vurdere selektionsbias i follow‐up studiet pga. frafald ved død i observationsperioden er der foretaget en sammenligning mellem den del af det oftalmologiske materiale, som døde i observationsperioden 1.7.1973 til 1.6.1981, og den del, som stadig var i live pr. 1.6.1981. Det var især de ældre med lang diabetesvarighed, og med svær retinopati og blindhed, som døde i observationsperioden. Der var således sket en selektion af materialet med frafald af en gruppe sygdomsmæssigt svært belastede, før follow‐up undersøgelsen blev foretaget. Metoder og resultater af follow‐up undersøgelsen, som udgjorde tyngdepunktet i det foreliggende studie, er beskrevet i dette kapitel. Alle personer fra det oftalmologiske materiale, i live og bosat i Danmark blev tilbudt at deltage i follow‐up undersøgelsen. 92% (577 personer) deltog. Resultaterne viste overraskende, at 45% af deltagerne i follow‐up undersøgelsen var myope, i aldersgruppen 20–29 år hele 60%. Næsten 90% havde godt syn (≥6/9) på ét øje, medens ca. 6% var blinde. Simplex retinopati påvistes hos 57%, og næsten 19% af deltagerne havde proliferativ retinopati. Makulopati fandtes hos 20% af alle med retinopati. Retinopati forekom hyppigst hos mænd i 50‐års alder; ca. 60% med simplex og 35% med proliferativ retinopati. Katarakt eller afaki påvistes hos 8,5%. 2% af materialet havde neovaskulært glaukom. 1 mand (0,3%) og 5 kvinder (2,0%) havde glaucoma simplex. Trods langvarig diabetes havde ingen af disse 6 personer svær retinopati. Kun 10% af deltagerne havde plasma glukose værdier indenfor laboratoriets normalområde. 70% havde værdier over 10 mmol/1 og 40% over 15 mmol/1. Hb‐A 1 indenfor referenceområdet fandtes hos 5%, 65 % havde værdier over 10%, og næsten 30% værdier over 12%. Residual B‐celle funktion fandtes hos 6%. Kun 2 personer i materialet havde så høje C‐peptid værdier, at de ikke kunne antages at være insulinkrævende. Residual B‐celle funktion fandtes hos 20% af personer med diabetesvarighed under 10 år, men hos kun 5% med diabetesvarighed over 10 år. Insulindosis var som helhed lavere i gruppen med end uden residual B‐celle funktion, medens der ikke kunne påvises nogen forskel i den metaboliske regulation for de to grupper (vurderet ved Hb‐A 1 ). Knap 8% af mænd og 2% af kvinder havde forhøjet serum kreatinin. 40% havde ingen glukosuri ved undersøgelsen, 27% havde ≤20 g/1 og resten sværere glukosuri. Ca. 15% mænd og 10% kvinder havde ketonuri. Proteinuri fandtes hos 15% af mænd og ca. 9% af kvinder. Medianværdierne for blodtryk var 145/95 og 140/90 mm Hg hos henholdsvis mænd og kvinder. 33 mænd og 24 kvinder i antihypertenvsiv behandling havde klart højere blodtryk end den øvrige del af materialet. Selv med en konservativ grænse for forhøjet blodtryk havde 24% af mænd og 11% af kvinder forhøjet diastolisk blodtryk. 3 mænd og 5 kvinder havde overlevet hver et akut myokardieinfarkt. 7 mænd og 4 kvinder var amputerede. Desuden havde 16% af mænd og 9% af kvinder nefropati. 70% af mænd og 80% af kvinder i materialet havde regelmæssigt fået sukkersygen kontrolleret hos en læge, medens 40% af mænd og 50% af kvinder havde været tilknyttet hospitalsambulatorium i mere end halvdelen af diabetens varighed. 10% af patienterne havde været indlagt mere end 3 gange, 40% 1–3 gange, og halvdelen havde ikke været indlagt akut på grund af dysregulering af diabetes. 57% mænd og 43% kvinder var rygere, og der var ligeledes overvægt af mandlige storrygere (≥20 g/dag). Multivariat analyse af follow‐up undersøgelsens resultater viste, at der er klart øget risiko for retinopati, og særlig proliferativ retinopati, ved længere diabetesvarighed og høje værdier af Hb‐A 1+ Det er yderligere fundet, at der blandt personer med nefropati er signifikant flere med højt blodtryk end blandt personer uden nefropati, samt at flere mænd end kvinder har forhøjet blodtryk. Hvis man tager hensyn til køn og diabetesvarighed fandtes ikke yderligere sammenhæng mellem retinopati og nefropati. Yderligere fandtes ved en multivariat analyse at rygning, insulindosis og diabetesvarighed var væsentlige risikofaktorer for udvikling af retinopati. En beskrivelse af den foretagne oftalmologiske kontrol af materialet er suppleret med en vurdering af behovet for undersøgelser og behandling af diabetiske øjenkomplikationer i Fyn's Amt. Desuden belyses nogle socialoftalmologiske aspekter. 81% mænd og 93% kvinder i follow‐up materialet havde været undersøgt af praktiserende øjenlæger, medens henholdsvis 63% og 71% havde været undersøgt i øjenafdeling. Ca. 60% oplyste, at de blev kontrolleret årligt eller hyppigere hos øjenlæge, og knap 40% blev kontrolleret sjældnere. Opsporende kontrol af samtlige diabetikere i Fyn's Amt blev estimeret til ca. 25 konsultationer pr. arbejdsdag. 16% mænd og 23% kvinder oppebar offentlig pension. Af disse angav 42% af mændene og 21% af kvinderne synsnedsættelse som årsag. Kapitlet indeholder en sammenfattende redegørelse og diskussion af materiale, design, klassifikation af retinopati og resultater af den foreliggende undersøgelse. Materialet bestod af en klinisk velafgrænset gruppe insulinbehandlede diabetikere med debut før det 30. år, med optimal repræsentativitet og komplethedsgrad, fra en demografisk repræsentativ dansk region, med næsten 10% af befolkningen. Undersøgelsen bestod af en retrospektiv tværsnits‐undersøgelse, en longitudinel undersøgelse gennem den 8‐årige observationsperiode, og en follow‐up undersøgelse af overlevende personer. Dette design muliggjorde en vurdering af forekomsten af øjenkomplikationer, identifikation af risikofaktorer for udvikling af diabetisk retinopati og association til andre variable. Prævalens‐ og incidens‐rater for blindhed blev beregnet, tillige med minimumsangivelser for øjenkomplikationer inden død. Herudover blev den metaboliske regulation og almene kliniske status for follow‐up materialet vurderet. Inddelingen af retinopati i to grupper, simplex og proliferativ, er omtalt. Desuden er de identificerede risiko‐faktorer og associerede variable sammenholdt med resultaterne af et andet populations‐studie af lignende design. Forekomsten af katarakt og glaucoma simplex i det oftalmologiske materiale er sammenholdt med bag‐grundsbefolkningens og blev vurderet at forekomme hyppigere i det foreliggende materiale. Prævalens og incidensrater for registrerede blinde i materialet er beregnet og risikoen for blindhed blev vurderet at være 50–80 gange højere end for befolkningen som helhed. 5 års overlevelsen for disse blinde diabetikere var ca. 75%. Der konkluderes at en undersøgelse baseret på receptgennemgange med fordel kan anvendes til populationsstudier af insulinkrævende diabetes mellitus med tidlig debut. Rygning, insulin dosis og diabetesvarighed blev identificeret som risikofaktorer for udviklingen af diabetisk retinopati ved den longitudinelle undersøgelse. Hvorimod andre variable af formodet betydning ikke kunne vurderes i denne sammenhæng, da systematiske data ikke fandtes svarende til «base line». Til trods for at materialet var velafgrænset og homogent med hensyn til debutalder og diabetestype, synes også andre faktorer at være af betydning, idet der var store individuelle variationer i forløbet af sygdommen. Prospektive undersøgelser er derfor nødvendige til yderligere belysning af risikofaktorerne for udviklingen af diabetiske senkomplikationer. Centralisering af diabetesbehandling og kontrol bliver indgående diskuteret i Danmark i disse år. Hovedformålet er at bedre den metaboliske regulation og at opspore og behandle komplikationer så tidligt som muligt. Resultaterne af den foreliggende undersøgelse viser, at den metaboliske regulation kun er optimal hos meget få insulinkrævende diabetikere med tidlig debut. En forbedret regulation og tidlig diagnose af senkomplikationer kan måske bedre prognosen og livskvaliteten for mange diabetikere, herunder reduce‐re eller udsætte opståen af øjenkomplikationer.