Diabetic foot infections: stepwise medical and surgical management

Infections du pied diabétique: prise en charge médico‐chirurgicale progressive Les complications du pied sont fréquentes parmi les patients diabétiques; les ulcerations du pied sont les consequences les plus sérieuses. Ces ulcères s'infectent fréquemment, avec une progression désastreuse vers les espaces et les tissues profonds. Si ces plaies ne sont pas traitées immédiatement et correctement, les infections du pied diabétique vont évoluer vers une gangrene, qui aboutit à une décision d'amputation. Le dignostic d'infection des plaies du pied diabétique est base sur des signes cliniques et les symptômes de l′inflammation. Le prélèvement de la plaie avec mise en culture permet la mise en evidence des germes pathogens et leur sensibilité aux antibiotiques. Les prélèvements devraient être obtenus après détersion pour éviter la contamination et optimser l'identification des germes pathogènes. Le staphylocoque aureus est le plus souvent isolé dans ces infections; l'augmentation de la fréquence des staphylocoques méthi‐résistantsdepuis 20 ans a singulièrement compliqué le traitement antibiotique. Alors que les infections chroniques sont pour la plupart polymicrobiennes, beaucoup d'infections aigûes chez des patients indemnes de traitement antibiotique antérieur sont causees par un germe isolé, habituellement des cocci gram‐plus. Nous présentons une approche par étapes des infections du pied diabétique; La plupart des patients doivent initialement être stabilisés médicalement et les désordres métaboliques pris en charge. Le traitement antibiotique n'est pas nécessaire en cas de plaies non infectées, mais doit être soigneusement sélectionné en cas d'infection. Le traitement initial est habituellement realisé de façon empirique, mais peut être modifié selon les culture, les tests de sensibilité et la réponse clinique du patient. L'intervention chirurgicale est habituellement nécessaire en cas de rétention de pus ou de progression de l'infection malgré un traitement optimal. Certaines indications chirurgicales supplémentaires peuvent consister en une incision et un drainage d'abcès, la détersion de tissu nécrotique, le retrait de corps étranger, et si nécessaire une amputation. La plupart des ulcers des pied surviennent sur la face plantaire du pied, et nécessitent une incision plantaire en cas de drainage chirurgical. Infektionen des diabetischen Fußes: abgestuftes medizinisches und chirurgisches Management Komplikationen an den Füßen sind bei diabetischen Patienten nichts ungewöhnliches. Ulzerationen können dabei zu ernsthaften Komplikationen führen. Ulzerationen infizieren sich häufig mit der Konsequenz fortschreitender Destruktion tieferer Gewebsschichten. Wenn diese nicht umgehend und zielsicher behandelt werden, kann den Infektionen eine septische Gangrän folgen, welche letztendlich zur Amputation führen kann. Das diagnostische Vorgehen eines diabetischen Ulcus am Fuß basiert auf klinischen Zeichen und Symptomen einer Infektion. Durch Ansetzen von Kulturen aus infizierten Bestandteilen der Wunde können pathogenetische Faktoren und deren Empfänglichkeit für Antibiotika kenntlich gemacht werden. Proben zur Anlage von Kulturen sollten erst nach einem Wunddebridement gewonnen werden, um eine Kontamination zu vermeiden und die Identifikation der eigentlichen Keime zu optimieren. Staph. aureus ist dabei der am häufigsten isolierte Erreger dieser Infektionen. Die zunehmende Inzidenz von Methicillin – resistenten – Staph. aureus in den letzten zwei Jahrzehnten hat zusätzlich die antibiotischen Therapieverfahren kompliziert. Während chronische Infekte oftmals durch Mischinfektionen verursacht sind, werden viele akute Infektionen von Patienten, die noch nicht mit einem Antibiotikum behandelt waren, durch einen einzelnen pathogenen Erreger ausgelöst, meist grampostive Kokken. Wir präsentieren eine schrittweise Anleitung in der Behandlung Infektionen des diabetischen Fußes. Die meisten Patienten müssen primär medikamentös stabilisiert, metabolische Entgleisungen weitestgehend korrigiert werden. Eine Antibiotikatherapie ist bei nicht infizierten Wunden entbehrlich, sollte jedoch bei allen infizierten Wunden gezielt ausgewählt und angewandt werden. Während die initiale Therapie meist auf Erfahrungswerten beruht, sollte sie im weiteren unter Berücksichtigung der Kulturergebnisse, ihrer Sensitivität sowie des klinischen Verlaufs beim Patienten erfolgen. Chirurgische Interventionen zusätzlich zur medikamentösen Therapie werden in Fällen perstierender purulenter Herde oder fortschreitender Infektionen erforderlich. Zusätzliche Indikationen für eine chirurgische Intervention beinhalten die Inzision und die Drainage von Abszessen, Debridement nekrotischer Anteile, Entfernung von Fremdkörpern, arterielle Revaskularisation, und falls erforderlich die Amputation. Die meisten Ulzerationen am Fuß treten plantarseitig auf und erfordern eine plantarseitige Inzision als drainierende Maßnahme. Le infezioni del piede diabetico: gestione medica e chirurgica Le complicanze del piede sono frequenti nei pazienti diabetici; le ulcere del piede rappresentano le più importanti complicanze. Queste ulcere diventano infette molto frequentemente, con una potenziale progressione verso tessuti e sedi più profonde. Se non viene instaurato un rapido ed appropriato trattamento, le infezioni del piede diabetico possono condurre ad uno stato di gangrena settica, che può richiedere l'amputazione del piede. La diagnosi di infezione del piede diabetico si basa sulla presenza di segni clinici e sintomi di infiammazione. Un esame colturale appropriato è in grado di mettere in evidenza i patogeni responsabili e fornire la sensibilità agli antibiotici. I campioni per un esame colturale dovrebbero essere ottenuti dopo un debridement della lesione per evitare contaminazioni e ottimizzare l'identificazione dei patogeni. Lo stafilococco Aureo è il patogeno più frequentemente isolato in queste infezioni.; la crescente incidenza di Stafilococco Aureo Meticillino resistente nelle ultime due decadi ha complicato ulteriormente la terapia antibiotica. Mentre le infezioni croniche sono spesso polimicrobiche, molte infezioni acute in pazienti che non sono stati trattati con antibiotici precedentemente, sono causate da un singolo patogeno, usualmente un cocco Gram positivo. Noi vogliamo offrire un approccio per trattare le infezioni del piede diabetico. La maggior parte dei pazienti devono prima essere stabilizzati dal punto di vista medico, e ogni alterazione metabolica deve essere corretta o controllata. La terapia antibiotica non è richiesta per ulcere non infette, ma dovrebbe essere selezionata con attenzione per tutte le lesioni infette. La terapia iniziale è usualmente empirica, ma può essere modificata in accordo agli esami colturali ed alla sensibilità dei risultati ed alla risposta clinica del paziente. L'intervento chirurgico viene normalmente richiesto in casi dove è presente materiale purulento o segni di infezione in progressione nonostante una ottima terapia medica. Altre possibili indicazioni addizionali per procedure chirurgiche includono l'incisione e il drenaggio di un ascesso, il debridement di materiale necrotico, la rimozione di ogni corpo estraneo, la rivascolarizzazione arteriosa, e quando necessario, l'amputazione. Molte ulcere del piede si presentano sulla superficie plantare e richiedono una incisione plantare per ogni procedure di drenaggio. Infecciones en el pie diabético: tratamiento médico y quirúrgico gradual Las complicaciones del pie son corrientes en pacientes diabéticos; entre las consecuencias más graves destacan las úlceras del pie. Es frecuente que estas úlceras se infecten y experimenten una progresión y amenacen a espacios y tejidos más profundos. Si no se tratan con rapidez y apropiadamente, las infecciones en el pie diabético pueden causar gangrena séptica, proceso que puede exigir la amputación del pie. El diagnóstico de la infección de una úlcera en el pie diabético se basa en signos y síntomas clínicos de inflamación. El cultivo adecuado de una lesión infectada puede identificar los agentes patógenos implicados y dar a conocer sus sensibilidades a los antibióticos. Las muestras para cultivo deben obtenerse tras el desbridamiento de la herida con objeto de evitar la contaminación y optimar la identificación de los patógenos. En estas infecciones, el aislado más corriente es Staphylococcus aureus; la incidencia creciente de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en el curso de los últimos 20 años ha complicado adicionalmente el tratamiento antibiótico. Mientras que las infecciones crónicas suelen ser polimicrobianas, la causa de numerosas infecciones agudas en pacientes no tratados previamente con antibióticos reside en un solo patógeno, habitualmente un coco grampositivo. Ofrecemos un enfoque gradual para tratar las infecciones en el pie diabético. De entrada, es preciso estabilizar a la mayoría de los pacientes desde el punto de vista médico, así como abordar cualquier anomalía metabólica. Aunque el tratamiento antibiótico no es necesario en heridas no infectadas, debe seleccionarse cuidadosamente para tratar todas las lesiones infectadas. Aunque el tratamiento inicial suele ser empírico, puede modificarse en consonancia con los resultados del cultivo y la sensibilidad y la respuesta clínica del paciente. La intervención quirúrgica se requiere actualmente en casos de supuración retenida o infección progresiva a pesar de la administración de un tratamiento médico óptimo. Entre las posibles indicaciones adicionales de las intervenciones quirúrgicas destacan la incisión y el drenaje de abscesos, el desbridamiento de tejido necrótico, la eliminación de cualquier cuerpo extraño, la revascularización arterial y, cuando se considere necesaria, la amputación. La mayoría de las úlceras del pie aparecen en la superficie plantar del mismo, lo que requiere una incisión plantar para cualquier procedimiento de drenaje.