Should Mass Vaccination with BCG be Discontinued in Scandinavia?

Summary The natural nonspecific resistance against tuberculosis is the most powerful factor for the protection against tuberculous disease and is probably the sole determinant for the development of the most frequent and, from a mortality point of view, the most important form: postprimary pulmonary tuberculosis. Specific immunity seems to have little or no influence on the degree of resistance against this disease. All those who acquire postprimary tuberculosis are bearers of specific immunity. The specific immunity produced by a tuberculous infection is stronger than the immunity after artificial BCG‐infection. Therefore, there is no reason to believe that BCG vaccination could decrease the morbidity rate of postprimary pulmonary tuberculosis any more than the specific immunity after primary tuberculous infection. The decline of tuberculous morbidity and mortality from pulmonary tuberculosis in a country, therefore, cannot be due to BCG‐mass‐vaccination. Specific immunity is more or less effective against the immediate consequences of new exogenous infections. Comparison of vaccinated and unvaccinated groups shows that the vaccinated are to a high degree protected against clinical primary tuberculosis and to a certain degree also against the early postprimary diseases: miliary tuberculosis, meningitis, pleurisy, and local progression of primary tuberculous lesions of the lungs. The increased resistance produced by BCG immunity is of the greatest value in age groups with a very low natural resistance, i.e. infants and small children, and in children who run the evident risk of being exposed to tuberculous infection. In a country with a very high tuberculous morbidity, all children are in danger of being exposed and most of them are infected; many at very early age. In such a country, the need of BCG mass‐vaccination should be emphasized and vaccination performed on all tuberculin negative children‐the sooner the better in order to protect infants and small children. In a country with a very low tuberculous morbidity, only a few children are infected by sources of infection in the home surroundings, most of them not before school‐age, i.e. at an age with high natural resistance. In such a country, the need of mass‐vaccination may be justly questioned because only a minute fraction of all vaccinated become exposed. The great majority of children have never had an opportunity to profit by BCG immunity and have thus been unnecessarily vaccinated; with all the cost and inconveniences this procedure may imply. BCG vaccination should be confined to selected groups in the population who are in danger of being infected (home contacts, nursing personnel, medical students, conscripts, etc.). The severe or fatal accidents and complications after BCG vaccination that have recently been reported from the Scandinavian countries make it still more desirable to reconsider the present principles of BCG vaccination in countries with a very low tuberculosis morbidity and mortality. Doit‐on changer les principes de la vaccination en masse au B.C.G. en Scandinavie? La résistance naturelle non‐spécifique contre la tuberculose joue le rôle le plus important dans la protection contre la tuberculose et est probablement le seul facteur déterminant du développement de la forme la plus fréquente et, du point de vue de la mortalité, la plus importante: la tuberculose pulmonaire post‐primaire. L'immunité spécifique semble n'avoir que peu ou pas d'influence sur le degré de résistance contre cette maladie. Toutes les personnes atteintes de tuberculose post‐primaire sont porteurs d'une immunité spécifique. L'immunité spécifique produite par une infection tuberculeuse est plus forte que l'immunité produite après une infection artificielle au B.C.G. C'est pourquoi, il n'y a aucune raison de croire que la vaccination au B.C.G. puisse diminuer davantage le taux de morbidité de la tuberculose pulmonaire post‐primaire que l'immunité spéfique après l'infection tuberculeuse primaire. La diminution de la morbidité par tuberculose et de la mortalité par tuberculose pulmonaire dans un pays ne peut donc pas être imputée à la vaccination en masse au B.C.G. L'immunité spécifique est plus ou moins efficace contre les suites immédiates de nouvelles infections exogènes. Une comparaison entre des groupes vaccinés et non‐vaccinés montre que les vaccinés sont généralement protégés contre la tuberculose primaire clinique et, à un certain degré aussi, contre les manifestations post‐primaires précoces de la maladie: la tuberculose miliaire, la méningite, la pleurésie et la progression locale de la tuberculose pulmonaire primaire. L'augmentation de la résistance produite par l'immunité du B.C.G. est de la plus grande utilité dans des groupes d'âge ayant une résistance naturelle très faible, c.‐à‐d. chez des nourrissons et des jeunes enfants, et chez des enfants qui courrent le risque évident d'être exposés à une infection tuberculeuse. Dans un pays à morbidité par la tuberculose très élevée, tous les enfants courrent le danger d'être exposés et la plupart d'entre eux sont contaminés, beaucoup à un très jeune âge. Dans un tel pays on devra insister sur la nécessité qu'il y a de vacciner en masse au B.C.G. et il faudra vacciner tous les enfants ayant une réaction tuberculi‐nique négative – le plus tôt sera le mieux, afin de protéger les nourrissons et les jeunes enfants. Dans un pays à morbidité par tuberculose très basse, seuls quelques enfants sont contaminés par des sources d'infection provenant des environs du logis, la plupart d'entre eux pas avant l'âge d'école, c.‐à‐d. à un âge où il existe vine forte résistance naturelle. Dans un tel pays on est en droit de se demander si une vaccination en masse est nécessaire puisque seule une très petite partie de tous les vaccinés seront exposés à l'infection. La grande majorité des enfants n'a jamais eu l'occasion de tirer profit de l'immunité par B.C.G. et ont donc été vaccinés sans nécessité, tout en occasionnant des frais et des inconvénients que ce procédé peut apporter. La vaccination au B.C.G. devrait être limitée à des groupes choisis de la population couvrant le danger d'être contaminés (contact au logis, personnel infirmier, étudiants en médecine, les conscrits, etc.). Les accidents graves ou mortels et les complications suite à une vaccination au B.C.G., décrits récemment dans les pays Scandinaves, montrent qu'il serait très souhaitable de reconsidérer les principes actuels de la vaccination au B.C.G. dans des pays à morbidité et mortalité par tuberculose très basse. Sollen Massenimpfungen mit BCG in Skandinavien fortgesetzt werden? Die natürliche unspezifische Resistenz gegen Tuberkulose ist der stärkste Faktor zum Schutz gegen tuberkulose Erkrankung und ist wahrscheinlich die einzige Déterminante für die Entwicklung der haufigsten und – vom Mortalitätsstandpunkt aus gesehen – der wichtigsten Form: der postprimären Lungentuberkulose. Spezifische Immunität scheint wenig oder gar keinen Einfluss auf den Widerstandsgrad gegen dièse Krankheit zu haben. Alle, die eine postprimäre Tuberkulose erwerben, sind Träger von unspezifischer Immunität. Die spezifische Immunität, die durch eine tuberkulöse Infektion erzeugt wird, ist stärker als diejenige nach künstlicher BCG‐Infektion. Deshalb besteht kein Grund anzunehmen, dass BCG‐Impfung die Morbiditätszahl der postprimären Lungentuberkulose mehr herabsetzen könnte, als es die spezifische Immunität nach primärer tuberkulöser Infektion vermag. Der Rückgang von Morbidität und Mortalität der pulmonären Tuberkulose in einem Land kann deshalb nicht der BCG‐Massenimpfung zugeschrieben werden. Spezifische Immunität ist mehr oder weniger effektiv gegen die sofortigen Folgen einer neuen exogenen Infektion. Ein Vergleich zwischen geimpften und nichtgeimpften Gruppen zeigt, dass die Geimpften zu einem hohen Grade gegen klinisch auftretende primäre Tuberkulose und zu einem gewissen Grade ebenfalls gegen die frühen postprimären Erkrankungen, wie Miliartuberkulose, Meningitis, Pleuritis und lokale Ausbreitung des primären tuberkulösen Herdes in den Lungen geschützt sind. Die durch BCG‐Immunität hervorgerufene Resistenzsteigerung besitzt ihren grössten Wert in Altersgruppen mit sehr geringer natürlicher Resistenz, d.h. bei Säuglingen und Kleinkindern sowie bei Kindern, die einem ausgesprochenen Risiko der tuberkulösen Infektion ausgesetzt sind. In einem Land mit sehr hoher Tuberkulosemorbidität besteht für alle Kinder eine Ansteckungsgefahr, und die meisten von ihnen sind infiziert, viele in sehr frühem Alter. In solch einem Land sollte die Notwendigkeit einer BCG‐Massenimpfung hervorgehoben werden und eine Impfung bei allen tuberculin‐negativen Kindern durchgeführt werden—je früher, desto besser, um Säuglinge und Kleinkinder zu schützen. In einem Land mit sehr niedriger Tuberkulosemorbidität aber werden nur wenige Kinder auf dem Wege der Infektion im Familienkreis angesteckt, die meisten im Schulalter, d.h. in einem Alter mit hoher natürlicher Resistenz. In einem solchen Lande kann die Notwendigkeit einer Massenimpfung in der Tat diskutiert werden, da ja nur ein geringer Anteil aller Geimpften angesteckt wird. Die grosse Majorität der Kinder hat niemals Gelegenheit gehabt, von der BCG‐Immunität zu profitieren und ist damit unnötig geimpft worden, mit all den Kosten und Umständen, die eine solche Prozedur mit sich bringt. BCG‐Impfung sollte in ausgewählten Bevölkerungsgruppen, welche einer Infektionsgefahr ausgesetzt sind (Infektionsquelle im Familienkreis, Pflegepersonal, Medizinstudenten, Kasernierte usw.) ausgeführt werden. Die schweren oder fatalen Zwischenfälle und Komplikationen nach BCG‐Vaccination, die kürzlich von den skandinavischen Ländern mitgeteilt wurden, machen es noch mehr wünschenswert, die augenblicklichen Prinzipien der BCG‐Impfung in Ländern mit sehr niedriger tuberkulöser Morbidität und Mortalität einer Überprüfung zu unterziehen. ¿Debe interrumpirse en Escandinavia la vacunacion en masa con BCG? La natural resistencia inespecifica contra la tuberculosis es el factor más importante para la protección contra esta enfermedad, y es probablemente la única determinante del desarrollo de la más frecuente, y desde el punto de vista mortalidad, más importante de sus formas: la tuberculosis pulmonar postprimaria. La inmunidad específica parece tener poca o ninguna influencia en el grado de resistencia contra esta enfermedad. Todos aquellos que adquieren una tuberculosis postprimaria son portadores de inmunidad específica. La inmunidad específica producida por una infección bacilar es más fuerte que aquella adquirida después de una artificial infección BCG. Por esto, no hay razón para creer que la vacunación BCG pueda disminuír la tasa de morbilidad por tuberculosis pulmonar postprimaria más que la inmunidad específica conferida por una infeeción primaria. La declinación de la mortalidad y la morbididad por tuberculosis en un país no puede ser debida a la vacunación en masa con BCG. La inmunidad es más o menos efectiva contra las consecuencias inmediatas de una nueva infección exógena. La comparación de grupos de vacunados y no vacunados muestra que los primeros están en alto grado protegidos contra la tuberculosis primaria clínica y en menor grado contra las complicaciones postprimarias tempranas: tuberculosis miliar, meningitis, pleuresía y evolución local del complejo primario pulmonar. El aumento de la resistencia producido por la inmunidad BCG es de gran valor en grupos que corresponden a edades con baja resistencia: lactantes y niños pequeños, y en niños que corren riesgo evidente de exponerse a la infección tuberculosa. En países cuya morbididad tuberculosa sea muy alta, todos los niños corren peligro de infección, estando la mayoría infectados desde edad temprana. En dichos países debe insistirse sobre la necesidad de vacunación BCG en masa, vacunándose a todos los niños tuberculino negativos lo antes posible, protegiendo de esta manera a lactantes y niños pequeños. En países con baja morbididad tuberculosa, solo algunos niños contraen la infección en contactos vecinos al hogar, la mayoría de ellos en la edad escolar, es decir cuando poseen una alta resistencia natural; en dichos países, la necesidad de vacunación BCG en masa puede dudarse ya que será pequeña la fracción de vacunados ex‐puesta a contagio. La gran mayoría de los niños nunca han tenido oportunidad de aprovechar su inmunidad BCG y fueron por lo tanto inútilmente vacunados, con los inconvenientes y costo que implica este procedimiento. La vacunación debe ser limitada a pequeños grupos de población que corran peligro de infección (contactos domiciliarios, enfermeras, estudiantes de medicina, conscriptos, etc). Los graves y fatales accidentes por vacunación BCG publicados recientemente en Escandinavia obligan a pensar seriamente en reconsiderar los principios de esta vacunación que rigen en países con baja morbi‐mortalidad tuberculosa.