Some Observations on Erythema Nodosum

Summary Erythema nodosum is seen less frequently in the United States than in the countries of Scandinavia. In 16 years 43 cases have been observed in children less than 13 years of age in the Babies Hospital of New York, an incidence of about 1 case in 1 200 admissions. The majority of patients tested showed skin sensitivity to beta‐haemolytic streptococcus, although only a small fraction of them were actually rheumatic or subsequently developed rheumatic fever; a minority of the total group had positive tuberculin tests. On the basis of a limited experience the hypothesis is advanced that erythema nodosum, when it is causally related to tuberculosis, is associated with the efflorescence of the primary infection, and that cases which appear months after the initial tuberculous infection, or second attacks developing in tuberculin‐positive children, represent the expression of hypersensitivity to some other allergen, often a beta‐haemolytic streptococcus. In any given case of erythema nodosum, before one accepts the relationship of the eruption to tuberculosis on the basis of a positive tuberculin test alone, it is desirable that a search be made for hypersensitivity to other antigens. The frequency of occurrence of erythema nodosum among inhabitants of the Scandinavian countries does not lead to its more frequent appearance in American descendants of Scandinavian stock, as one might expect if susceptibility were genetically transmitted as a constitutional trait. Résumé Quelques observations sur l'érythème noueux Il y a moins de cas d'érythème noueux aux Etats Unis que dans les pays scandinaves. En 16 ans on a observé 43 cas chez les enfants de moins de 13 ans admis au Babies Hospital de New‐York, soit une proportion de 1 cas pour 1 200 admissions. Les examens, recherches et analyses faites sur le plus grand nombre des patients montrèrent une sensibilité cutanée au streptocoque bêta hémolytique, quoique seulement une petite fraction des cas fit réellement son apparition au cours ou au décours d'une fière rhumatismale. Un petit nombre cie patients présentait une intradermo réaction à la tuberculine positive. Sur la base d'un matériel restreint, on émet l'hypothèse que l'érythème noueux, quand il est en rapport avec la tuberculose, est associéà 1'éclosion d'une primo infection, et que les cas qui apparaissent plusieurs mois après l'infection initiale ainsi qu'une denxième poussée survenant chez les enfants à réaction tuberculinique positive, sont l'expression d'une hypersensibilitéà quelque autre allergène, souvent un streptocoque beta‐hémolitique. Dans tout cas d'érythème nouenx, avant d'admettre la parenté de l'éruption avec la tuberculose sur la seule base d'un épreuve tuberculinique positive, il sera bon de rechercher la sensibilitéà d'autres antigènes. Le fait que l'on trouve de nombreux cas d'érythème noueux parmi les habitants des pays scandinaves n'implique pas une fréquence plus grande chez les américains descendants de souche scandinave, comme on pourrait s'y attendre si la susceptibilitéà l'érythème noueux était génétiquement transmise comme un trait constitutionnel. Zusammenfassung Einige Beobachtungen über Erythema Nodosum Erythema Nodosum kommt viel seltener in den Vereinigten Staaten als in den skandinavischen Ländern vor. In einem Zeitraum von 16 Jahren wurden 43 Fälle bei Kindern unter 13 Jahre im Kinderspital von New York beobachtet, ein Fall im Durchschnitt von 1200 Aufnahmen. Die Mehrzahl der untersuchten Patienten zeigte für beta‐hämolytische Streptokokken Hautempfindlichkeit, obwohl nur ein kleiner Brnchteil unter ihnen wirklich rheumatisch war oder in der Folge rheumatisches Fieber entwickelte. Eine Minorität in der ganzen Gruppe zeigte positive Tuberkulinprobe. Auf Grund begrenzter Erfahrungen wird die Hypothese aufgestellt, dass Erythema Nodosum, wenn gelegentlich in Verbindung mit Tuberkulose, in Zusammenhang mit dem Aufscheinen einer vorhergehenden Infektion steht, und dass Fälle, welche Monate nach der ersten Infektion mit Tuberkulose in Erscheinung treten, oder anch wiederholte Anfälle sich bei positiven Tuberkulinkindern entwickeln, eine Hypersensitivität für irgendein anderes Allergen, oft beta‐hämolytisehen Streptokokken bedeuten. Bei jedem gegebenen Fall von Erythema Nodosum ist es wünschenswert, dass, ehe man Ausschlag mit Tuberkulose nur auf Basis einer positiven Tuberkulinprobe in Verbindung bringt, genau untersucht, ob eine Hypersensibilität gegen andere Antigene vorliegt. Die Häufigkeit des Auftretens des Erythema Nodosum bei den Bewohnern der skandinavischen Länder führt jedoch nicht zu einer häufigeren Erscheinung bei den amerikanischen Nachkommen skandinavischer Einwanderer, wie man erwarten könnte, wenn Empfänglichkeit als konstitutioneller Zug genetisch übertragbar wäre. Sumario Algunas observaeiones sobre eritema nudoso El eritema nudoso se ve menos frecuentemente en los Estados Unidos que en los paises Escandinavos. En el curso de 16 años se observaron 43 casos en el Hospital de niños de New York en niños menores de 13 años, es decir una incidencia yue corresponde aproximadamente a un caso por cada 1200 admisiones. La mayoria de los enfermos examinados presentaron una sensibilidad cutanea al estreptococo beta‐hemolitico, a pesar de lo cual solamente una pequeña fracción de ellos eran reumaticos o desarrollaron posteriormente fiebre reumatica. Una minoria del grupo total, presentaron una reacción tuberculinica positiva. Basandose en una experiencia limitada, se adelanta la hipótesis, de que el eritema nudoso cnando aparece casualmente relacionado a la tuberculosis, se encuentra asociado a la eflorecencia de la infección primaria, y que en los casos en que aparece meses despues de la tuberculosis inicial, o en los ataques secundarios que aparecen en niños con una reacción tuberculinica positiva, representa la expresión de una hipersensibilidad a algun otro alergeno, frecuentemente el estreptococo beta‐hemolitico. En cualyuier caso de eritema nudoso, antes de aceptar la relación de la erupción a una tuberculosis, basandose solamente en una reacción tuberculinica positiva, es deseable que se efectúe una investigación de sensibilidad frente a otros antigenos. La frecuencia de la incidencia del eritema nudoso entre los habitantes de los paises Escandinavos, no lleva a una mayor frecuencia en los Americanos decendientes de Escandinavos, como seria de esperar, si la susceptibilidad fuese geneticamente transmitida como un caracter constitucional.