Allergic Rash Due to Antiepileptic Drugs: Clinical Features and Management

Summary: Optimal management of allergic rash from antiepileptic drugs (AEDs) is unclear. We identified 50 patients with 68 reactions (36 to one AED, 10 to two AEDs, and four to three AEDs). The AEDs implicated were car‐bamazepine, 30; phenobarbital (PB), 20; phenytoin, 16; ethosuximide, one; and AED combination, one. Sixty‐three reactions were cutaneous eruptions, three exfoliative dermatitis, and two Stevens‐Johnson syndrome. Forty‐six reactions were mild (rash only), 18 moderate (systemic symptoms or other organ system involvement), and four life‐threatening (all with PB). In most patients with >1 reaction, the second and third reactions were not more severe than the first. Prior antibiotic allergies or nonmedication allergies were no more common than in a control group without reactions. The AED was ceased abruptly in 59 patients (22 of whom did not receive a new AED), tapered in five, and continued unchanged in four. Despite this, there was no status epilepticus (SE) during the reaction or its treatment, and no patient's seizure control deteriorated. In 40 cases, a new AED was added–16 after the reaction had resolved and 24 before total resolution. Rash recurred with the new AED in 50 and 42% respectively (NS). We conclude that, though allergic rashes to AEDs are usually mild, the rare occurrence of severe reactions indicates that the AED should be ceased. This can be done abruptly with minimal risk of SE. A new AED can be added, if necessary, prior to the resolution of the rash without increasing the risk of further reactions. RÉSUMÉ La conduite à tenir devant un rash allergique causé par un médicament anti‐épileptique (MAE) n'est pas claire. Les auteurs ont identifyé 50 patients ayant présenté 68 réactions (36 à 1 MAE, 10 à 2 MAE, 4 a à MAE). Les médicaments impliqués étaient: la carbamazépine 30 fois, le phénobarbital 20 fois, la phénytoïne 16 fois, ľethosuximide 1 fois, et une association ďanti‐épileptiques 1 fois. 63 réactions étaient à type ďéruption cutanée, 3 de der‐matite exfoliante, et 2 de syndrome de Stevens‐Johnson. 46 réactions ont été mineures (rash isolé), 18 de gravite moyenne (symptômes systémiques ou implication ďautres organes), et 4 ont été graves, avec menace vitale (toutes sous phénobarbital). Chez la plupart des patients ayant présenté plus ďune réaction, les 2éme 3éme et réactions n'ont pas été plus sévères que la première. Des antécédents ďallergies aux antibiotiques ou ďallergies non médicamenteuses n'ont pas été plus fréquents chez les patients que dans un groupe‐contrôle n'ayant pas présenté de réactions au MAE. Le MAE a été interrompu bru‐talement dans 59 cas (dont 22 n'ont pas reçu un nouveau traite‐ment anti‐épileptique), diminué progressivement dans 5 cas et a été maintenu inchingé dans 4 cas. En dépit de cela, il n'y a pas eu ďétat de mal épileptique pendant la réaction ou pendant le traitement de cette réaction, et le contrôle des crises n'a été influenceé de façon négative chez aucun patient. Dans 40 cas, un nouvel anti‐épileptique a été ajouté: après résolution de la réaction dans 16 cas, avant résolution totale dans 24 cas. Un rash a récidivé avec le nouvel anti‐épileptique dans 50% et 42% des cas respectivement (ns). Les auteurs concluent que les rashes au MAE sont habituellement sans gravité, mais que la survenue rare de réactions sévères indique que le MAE devrait être arrêté. Ceci peut être fait de façon brutale avec un risque minime ďétat de mal épileptique. On peut ajouter un nouvel anti‐épileptique si nécessaire, avant la résolution du rash cutané, sans augmenter le risque de réaction ultérieure. RESUMEN El manejo óptimo de las erupciones alérgicas a debidas a an‐tiepilépticos (AEDs) no está claro. Se han identificado 50 pa‐cientes con 68 reacciones (36 reacciones a 1 AED, 10 a 2 AEDs, y 4 a 3 AEDs). Las AEds implicadas fueron la carbamacepina 30, el fenobarbital 20, la fenitoina 16, la etosuximida 1 y una combinatión de AEDs 1. Se observaron 63 erupciones cutáneas, 3 dermatitis esfoliativas y 2 sindromes de Stevens‐Johnson. 46 reacciones fueron leves (solamente eruptión), 18 moderadas (sín‐tomas sistémicos o afectación de otros órganos), y 4 con riesgo de vida (todos con fenobarbital). En la mayoría de los pacientes con más de una reactión, la 2 o y 3 a reacciones no fueron más severas que la 1 a . La existencia de alergias previas a antibióticos o de alergias no‐medicamentosas no fueron más frecuentes que en el grupo control. Las AEDs se interrumpieron repentina‐mente en 59 casos (22 de los cuales no recibieron una AED nueva), se redujeron gradualmente en 5 y se continuaron, sin cambio alguno, en 4. A pesar de eso, no se observó un “status epilépticus” durante la reactión o su tratamiento y el control de los ataques no se deterioró en ningūn enfermo. En 40 casos, se añadió una nueva AED, 16 después de la reactión cesara y 24 antes de la total desaparición. La eruptión reapareció con la nueva medicatión en el 50% y en el 42% respectivamente (ns). Concluimos que a pesar de que las erupciones alérgicas se‐cundarias a las AEDS son generalmente leves, la rara aparición de reacciones severas indica que la AED debe ser interrumpida. Esta interruptión puede realizarse repentinamente con riesgos mínimos de “sestatus epilépticus”. Si es necesario, se puede añadir una nueva AED antes de la desaparición de la erupción sin que se incremente el riesgo de nuevas reacciones. ZUSAMMENFASSUNG Es besteht keine Klarheit über die optimale Behandlung von allergischen Ausschlägen unter Antiepileptika (AED). Wir un‐tersuchten 50 Patienten mit 68 Reaktionen (36 auf ein AED, 10 auf 2 AEDs und 4 auf 3 AEDs). Die involvierten AEDs waren Carbamazepin in 30, Phenobarbital in 20, Phenytoin in 16, Etho‐suximid in 1 und eine AED‐Kombination in einem Fall. 63 Reaktionen waren Hautausschläge, dreimal eine exfoliative Dermatitis und zweimal ein Stevens‐Johnson‐Syndrom. 46 Reaktionen waren mild (nur Rotung), 18 mäβig (systemische Symptome oder andere Organmanifestationen) und vier Lebensbedrohlich (alle bei Phenobarbital). Bei den meisten Patienten mit mehr als einer Reaktion waren die zweiten und dritten Reaktionen nicht stärker als die erste. Vorausgehende Antibiotika‐Allergien oder nicht‐medikamentöse Allergien waren nicht häufiger als in einer Kon‐trollgruppe ohne Reaktionen. Die AEDs wurden in 59 Fällen sofort abgesetzt (22 der Patienten erhielten kein neues AED), in 5 Fällen wurde ausgeschlichen und in 4 Fällen unverändert weit‐ergegeben. Es kam zu keinem Status epilepticus während der Reaktionen oder ihrer Behandlung, bei keinem Patienten kam es zu einem Verlust der Anfallskontrolle. in 40 Fällen wurde ein neues AED hinzugegeben; dabei war bei 16 Patienten die Reaktion bereits vollständig abgeklungen, bzw. in 24 Fällen noch nicht. Mit dem neu hinzugegebenen AED trat ein erneuter Aus‐schlag in 50% resp. 42% auf (ns). Obwohl allergische Reaktionen auf AEDs normalerweise mild verlaufen, folgern wir, daβ das seltene Auftreten von schweren Reaktionen das Absetzen des AED nahelegt. Dies kann mit nur geringem Risiko eines Status epilepticus auf einmal geschehen. Ein neues AED kann, sofern notwendig, hinzugefügt werden noch bevor der Ausschlag ver‐schwunden ist, ohne das Risiko für weitere Reaktionen zu er‐höhen.