Pentobarbital and EEG Burst Suppression in Treatment of Status Epilepticus Refractory to Benzodiazepines and Phenytoin

Summary: Seven patients with complex partial or secondarily generalized tonic‐clonic status epilepticus (SE) refractory to benzodiazepines (BZDs) and phenytoin (PHT) were treated with pentobarbital (PTB) coma with an EEG burst suppression (BSP) pattern. PTB administered by continuous intravenous (i.v.) infusion pump at a loading dose of 6–8 mg/kg in 40–60 min was usually sufficient to produce BSP activity and seizure control. PTB was continued 0–24 h at 1–4 mg/kg/h, adjusted to maintain blood pressure (BP) and BSP. Infusion rate was decreased if systolic BP (SBP) was <90 mm Hg. Normal saline fluid challenge was occasionally used to elevate BP, but in no case was it necessary to discontinue PTB infusion or use pressors. Other antiepileptic drugs (AEDs) were maintained at therapeutic levels for chronic seizure protection. Seizures were stopped in all cases. Four patients attained premorbid neurologic status, two patients briefly survived in vegetative states with recurring seizures after PTB withdrawal, and one patient died of asystole after receiving PTB for 7 h. Patients who had poor outcomes had prolonged seizures (16 h to 3 weeks) before insétéution of PTB anesthesia, and all had significant underlying central nervous system (CNS) pathology. PTB‐induced BSP appears to be safe and effective for refractory SE if it is started soon after failure of a BZD and PHT. Ultimate prognosis depends on SE etiology. RÉSUMÉ Sept patients présentant un état de mal complexe partiel ou tonico‐clonique secondairement généralisé réfractaire aux benzodiazépines et à la phénytoine one été traités par le coma au pentobarbital (PTB) avec un tracé EEG “burst‐suppression” (BSP). Le PTB a été administréà l'aide d'une pompe à infusion intra‐veineuse continue. Une dose initiale de 6–8 mg/kg répartie sur 40–60 minutes était généralement suffisante pour obtenir un trace BSP et pour controler l'gtat de mal. Le PTB a été continué pendant 0–24 heures à une dose de 1–4 mg/kg/h, la dose ayant été adjustée de façon à maintenir une tension artérielle supérieure à 90 mm Hg et un tracé BSP. Une infusion de solution saline a été utilisée dans quelques cas afin d‘éiever la pression, mais dans aucun cas il n'a été nécessaire d'arrêter l'infusion de PTB ou d'utiliser des agents hypertenseurs. Les taux plasmatiques des autres anticonvulsivants ont été maintenus à un niveau thérapeu‐tique. Les crises épileptiques out été controlées chez tous les patients. Quatre patients ont retrouvé leur état neurologique an‐térieur, deux ont survécu brievement dans un état végétatif avec réapparition des crises des l'arrêt du PTB, et un patient est décédé en asystolie apres avoir reçu le PTB pendant 7 heures. Les évolutions défavorables étaient précédées par des crises prolongée (16 heures à 3 semaines) avant l'anesthésie par le PTB et une pathologie cérébrale préexistante. Le PTB avec tracé BSP semble être sûr et efficace dans le traitement de l’état de mal épileptique s'il est utilisé aussitot que les benzodiazépines et la phénytoïne on échoué. Le pronostic final dépend de l‘étiologie de l’état de mal. RESUMEN Siete pacientes en estado epileptico causado por convulsiones parciales complejas y convulsiviones tónico clónicas secundoar‐iamente generalizadas, refractarias a terapi'a con Benzodiacepi‐nas y Fenitoina frueron tatados con comás inducutos por pentobarbital. Infusión continua intravenosa de pentobarbital a dosis de 6–8 mg/kg y administradas en un periodo de tiempo de 40–60 minutos, fueron suficientes para inducir “burst‐suppression” (BSP) y controlar las convulsiones. Se continuó administrando el pentobarbital por periodos que variaron entre 0 y 24 horas a dosis de 1–4 mg/kg/hora, la cual fueA ajustrada de acuerdo a la presion arterial y BSP. La dosis de infusión fué disminuda si la presión arterial había bajado a niveles menores de 90 mm Hg. Se usé solución salina para elevar la presión, pero en ningún caso se tuvo que discontinuar la infusión de pentobarbital o usar drogas para elevar la presión. Otros anticonvulsionantes se mantuvieron a niveles terapeuticos. Las convulsiones se controlaron en todos los casos. Cuatro pacientes se recuperaron completamente, dos pacientes se mantuvieron en estado vegetativo por corto tiempo antes de morir y convulsiones recurrieron, despues de haber descontinuado el pentobarbital; un paciente muriò después de haber recibido PB por 7 horas. Pacientes que murieron habían tenido convulsiones prolongadas (16 horas a 3 semanas) antes de haberse iniciado la anestecia con pentobarbital; estos casos pre‐sentaron cuantiosa patología en el systerna nervioso central. El BSP inducido por pentobarbital parece ser un tratamiento efec‐tivo y con poco riesgo para el manejo de estado epileptico re‐fractario, siempre y cuando se inicie poco despues de no haber respondido a fenitoina o benzodiacepinas. El pronóstico de‐pende de la causa del estado epileptico. ZUSAMMENFASSUNG Bei 7 Patienten mit einem Status komplex‐partieller oder sekundär generalisierter tonisch klonischer Anfaelle, die thera‐pieresistent waren auf Benzodiazepin und Phenytoin, wurde ein Pentobarbital (PTB) Coma mit Burstsuppression‐Muster im EEG (BSP) eingeleitet. PTB wurde ueber eine Infusionspumpe kontinuierlich intravenoes gegeben, wobei eine Initialdosis von 6–8 mg/kg ueber 40–60 Minuten zur Ausloesung eines BSP‐Musters und zur Anfallskontrolle ausreichte. Die Fortsetzung der PTB Gabe orientierte sich am Blutdruckverhalten und dem BSP und erfolgte zwischen 0 und 24 Stunden mit einer Dosis von 1–4 mg/kg/std. Die Infusionsrate wurde gesenkt, wenn der sys‐tolische Blutdruck unter 90 mmHg sank. Physiologische Koch‐salzloesung reichte gewoehnlich aus, den Blutdruck zu heben. In keinem Fall musste die PTB Infusion unterbrochen werden oder mussten blutdruckwirksame Medikamente eingesetzt werden. Die anderen Antiepileptika wurden auf ihrem therapeutischen Level gelassen. Die Anfaelle konnten bei alien Patienten unterbrochen werden. Vier Patienten erreichten ihren praemorbiden neurologishen Status. Zwei Patienten ueberlebten im “vegetative state.” Ein Patient starb in Asystolie nach PTB Gabe ueber 7 Stunden. Patienten, die einen schlechten Verlaf hatten, hatten eine lange Statusdauer (16 Std. bis 3Wo.) vor Einsatz der PTB Anaesthesie. In diesen Faellen lagen schwere pathologische Ve‐raenderungen des ZNS vor. PB Anaesthesie mit BSP ist wirksam und sicher bei therapieresistentem Status epilepticus. Es sollte rasch nach dem Versagen von Benzodiazepinen und Phenytoin eingesetzt werden. Die endgueltige Prognose haengt von der zu‐grundeliegenden Aetiologie des Status ab.