Heredofamilial Brachial Plexus Neuropathy (Hereditary Neuralgic Amyotrophy with Brachial Predilection) in Childhood

SUMMARY Three families with a total of at least 12 members affected by heredo‐familial brachial plexus neuropathy (hereditary neuralgic amyotrophy) are described, and three affected boys (age‐range 4 to 7 years 10 months) are reported in detail. All three children had recurrent episodes of pain in the shoulders and arms, followed by weakness and wasting of affected muscles. Subsequently there was gradual recovery. All three had close‐set eyes, and affected relatives usually had a similar physiognomy. Case 1 had had an inappropriately low birthweight, and his affected mother was significantly small (154cm). The other two boys were of borderline low‐normal stature. Case 2 required plication of his left hemi‐diaphragm at the early age of seven weeks, probably because of left phrenic paralysis. He also had a cleft palate. In all three families the condition appeared to be inherited through an autosomal dominant gene. Electrodiagnostic studies were performed, and Case 3 was tested repeatedly. Conduction velocity in motor fibres of the median, ulnar and lateral popliteal nerves was normal or slightly low, often with low amplitude of evoked muscle‐action potentials. The sensory action potentials in median and radial nerves were of abnormally low amplitude in acutely involved arms. Electromyography showed evidence of denervation in the acutely weak muscles in some patients, and indications of neurogenic atrophy were present in all and extended to leg muscles in two of the three probands, thus demonstrating the widespread distribution of the disorder. The clinical features, differential diagnosis, electrodiagnostic findings, possible location of the neuropathy, and management are discussed. While present data are consistent with the concept of ‘mononeuritis multiplex’ and a genetic predisposition, the exact site of the lesion will have to be determined by proximal‐nerve conduction studies through the brachial plexus in the acute phase of the disease, in addition to the routine investigations reported to date. Meanwhile it is suggested that the more non‐committal term ‘hereditary neuralgic amyotrophy with brachial predilection’ be used for the disease. RESUME Neuropathie hérédo‐familiale du plexus brachial dans l'enfance (amyotrophie névralgique héréditaire à prédilection brachiale) Trois familles regroupant au moins 12 membres atteints d'une neuropathie hérédo‐familiale du plexus brachial (amyotrophie névralgique héréditaire) sont étudiées et trois garçons atteints (âgés de quatre à sept ans dix mois) sont analysés plus en détail. Ces trois enfants avaient présenté des épisodes répétés de douleur dans les épaules et les bras, suivis de faiblesse et atrophie des muscles atteints. Par la suite, il y eut une récupération progressive. Dans les trois cas, on notait des yeux à demi fermés et habituellement les parents atteints avaient la même physionomie. Le cas 1 avait eu un poids de naissance faible pour le terme et sa mère atteinte était significativement petite (154cm). Les deux autres garçons de la fratrie étaient d'une taille à la limite du normal inférieur. Le cas 2 exigea une plicature de l'hémidiaphragme gauche à l'âge de sept semaines, probablement en raison d'une paralysie phrénique gauche. Il avait également une fente palatine. Dans les trois familles l'affection apparaissait liée à une hérédité dominante autosomique. Des études électrodiagnostiques furent réalisées et le cas 3, testé de façon répétée. La vitesse de conduction des fibres motrices du médian, du cubital et du saphène poplité externe était normale ou légèrement basse, souvent avec une faible amplitude des potentiels évoqués du muscle. Les potentiels d'action sensorielle dans le médian et le radial étaient d'amplitude anormalement basse dans les bras atteints en période aigue. L'électromyo‐graphie montrait des signes de dénervation dans les muscles fiables en période aigue de quelques sujets et des indications d'atrophie neurogène étaient présentes dans tous les cas, atteignant les muscles des jambes dans deux des trois cas étudiés, démontrant la large diffusion du trouble. Les caractéristiques cliniques, le diagnostic différentiel, les données de l'électrodiagnostic, le siège possible de la neuropathie et le traitement sont discutés. Tandis que les données présentes sont en accord avec un concept de ‘mononévrite multiple’ et une prédisposition génétique, le siège exact de la lésion devra ête déterminé par des études de conductions nerveuses proximales en phase aigue de l'affection à travers le plexus brachial, en plus des recherches routinières effectuées à ce jour. Par ailleurs, il est suggéré que le terme moins compromettant d' ‘amyotrophie névralgique héréditaire à prédilection brachiale’ soit utilisé pour cette affection. ZUSAMMENFASSUNG Familiäre Neuropathie des Plexus brachialis im Kindesalter (heriditäre neuralgische Amyotrophie mit bevorzugtem Befall des Plexus brachialis) Es werden drei Familien beschrieben, die mindestens 12 Mitglieder mit einer heriditären Neuropathie des Plexus brachialis (heriditäre neuralgische Amyotrophie) hatten, von denen drei Jungen (im Alter zwischen vier Jahren und sieben 10/12 Jahren) genauer dargestellt werden. Alle drei Kinder hatten rezidivierende Schmerzen in Schultern und Armen und bekamen dann eine Schwäche und eine Atrophie der betroffenen Muskeln. Danach erfolgte eine langsame Besserung. Alle drei hatten engstehende Augen und die betroffenen Verwandten hatten gewöhnlich eine ähnliche Physiognomie. Der erste Patient hatte ein ungewöhnlich niedriges Geburtsgewicht und seine betroffene Mutter war auffällig klein (154cm). Die beiden anderen Jungen lagen mit ihrer Körpergrösse im unteren Norm‐bereich. Beim zweiten Patienten wurde im Alter von sieben Wochen eine Duplicatio des linken Diaphragmas durchgeführt, die wahrscheinlich wegen einer Lähmung des linken N. phrenicus erforderlich war. Er hatte ausserdem eine Gaumenspalte. Bei allen drei Familien schien die Erkrankung autosomal dominant vererbt zu sein. Elektrophysiologische Untersuchungen wurden durchgeführt und beim dritten Patienten mehrfach wiederholt. Die Leitgeschwindigkeit der motorischen Fasern des N.medianus, N. ulnaris und N. popliteus lateralis waren normal oder gering erniedrigt; das abgeleitete Muskelaktionspotential hatte häufig eine niedrige Amplitude. Die sensorischen Aktions‐potentiale des N. medianus und N. radialis hatten im akuten Stadium eine abnorm niedrige Amplitude. Elektromyographisch zeigten sich bei einigen Patienten Denervationspotentiale in den akut befallen Muskeln und es fanden sich Zeichen einer neurogenen Atrophie in allen Muskeln einschliesslich der Beinmuskeln bei zwei der drei Patienten. Diese Befunde zeigen die weite Ausbreitung der Erkrankung. Die klinischen Symptome, die Differentialdiagnose, die elektrophysiologischen Befunde und die mögliche Lokalisation der Neuropathie, sowie die Behandlung der Erkrankung werden diskutiert. Während die vorliegenden Befunde zu dem Konzept der ‘Mononeuritis multiplex’ und einer genetischen Praedispostion passen, muss die Läsion durch Unter‐suchungen der proximalen Nervenleitgeschwindigkeit des Plexus brachialis im akuten Stadium erst noch genauer lokalisiert werden. Dies muss zusätzlich zu den hier dargestellten Routineuntersuchungen geschehen. Bis zur genauen Abklärung der Erkrankung sollte der umfassendere Begriff ‘heriditäre neuralgische Amyotrophie mit bevorzugtem Befall des Plexus brachialis’ verwendet werden. RESUMEN Neuropatía de plexo braquial heredo‐familiar (amiotrafia neuralgica hereditaria con predilección del plexo braquial) en la infancia Se describen tres familias con un total de por lo menos 12 miembros afectos de una neuropatía heredo‐familiar de plexo braquial (amiotrafía neurálgica hereditaria) y tres muchachos afectados de 4 a 7 años y diez meses de edad son estudiados en detalle. Los tres niños tenían episodios recurrentes de dolor en los hombros y en los brazos seguidos de debilidad y atrofía de los músculos afectos. Posteriormente hubo una recuperación gradual. Los tres niños tenían los ojos juntos y los familiares afectados generalmente también tenían una fisonomía similar. El caso 1 había tenido un bajo peso de nacimiento y su madre afectada era significativemente de baja talla (154cms). Los otros dos niños presentaban una estatura bordeline más bien baja. El caso 2 requirió una tricatura de su hemidiafragma izquierdo a los siete años de edad probablemente por una parálisis del frénico izquierdo. Tenía también un paladar hendido. En las tres familias la enfermedad apareció como heredada de un gen dominante autosómico. Se realizaron estudios electrodiagnósticos y el caso 3 fue estudiado repetidamente. La velocidad de conducción de las fibras motoras en los nervios mediano, cubital y ciátìco pupliteo externo fue normal o ligeramente baja, a menudo con una amplitud baja de los potenciales de acción evocados en el músculo. Los potenciales de acción sensorial en los nervios mediano y radial fueron todos de una anormal baja amplitud en los brazos afectados agudamente. La electromiografía mostró evidencia de una inervación en los músculos con debilidad aguda en algunos pacientes e indicaciones de una atrofia neurógena que estaban presentes en todos y se extendían en músculos de la pierna en dos de los tres examinados, demostrandose así la distribución amplia de la alteración. Se discuten las características clinicas, el diagnóstico diferencial, los hallazgos electrodiagnósticos, la posible localización de la neuropatía y el tratamiento. Mientras que los datos presentes están de acuerdo con el concepto de una ‘mononeuritis múltiple’ con una predisposición genética, el sitio exacto de la lesión debe ser determinado por medio de estudios de la conducción en nervios proximales a través del nervio raquial en la fase aguda de la enfermedad además de las investigaciones de rutina aportados. Mientras, se sugiere que se siga usando el término de ‘amiotrofia neurálgica hereditaria con predilección braquial’ por ser la menos conflictiva.