脳浮腫の評価に定量的瞳孔計を用いた重症頭部外傷の1例(Pupillometry for the evaluation of brain edema following severe head trauma: a case report)

要旨 瞳孔の異常所見は重症頭部外傷において予後予測因子となる重要な理学所見の一つである。瞳孔所見は従来集中治療室ではペンライトを用いて肉眼で評価していた。しかし近年近赤外線を用いた定量的瞳孔計が臨床で用いられるようになり瞳孔収縮速度以下CVや収縮率以下%CHといった指標で肉眼より正確かつ再現性を持って瞳孔径や光刺激に対する反応を評価できるといわれる。症例は20歳の女性。交通外傷で当院に救急搬送された。意識レベルはGCSE1V2M58点で左急性硬膜下血腫左側頭部脳挫傷外傷性くも膜下出血と診断され保存的治療の方針でICU入室にした。第7病日に瞳孔の左右差および%CHCVの低値を認めた。頭部CTで脳浮腫の増悪による脳幹周囲の迂回槽の消失およびmidline shiftを認めたので急性硬膜下血腫除去減圧開頭術を行った。術中にICPセンサーを挿入し術後よりICPとCV%CHのモニタリングを行った。術後時間経過とともにICPは徐々に低下しCV%CHは上昇した。術後ICPモニタリングを開始したICU入室時からICPセンサーを抜去した第13病日までのICPと同時間帯の%CHCVのデータを単回帰分析で検討すると負の相関関係にあることが示された右%CHr=0.612, p<0.01, 左%CHr=0.414, p<0.01右CVr=0.551, p<0.01, 左CVr=0.403, p<0.01。脳浮腫に伴う脳ヘルニア徴候として動眼神経の障害が起こると%CHCVの低下が起こると考えられ瞳孔計で測定した%CHCVは脳浮腫との関連性が示された。しかし%CHCVは様々な因子に影響され本症例においてもばらつきが大きいため臨床におけるモニタリングとしての有用性についてはさらなる検討が今後必要である。