English (United Kingdom)

https://curated-unify.zendy.io/wp-json/zendy-region/v1/featured_content/oa?rat=en

https://curated-unify.zendy.io/wp-json/zendy-region/v1/highlighted_journal/

Global: Zendy Plus annual

Presents the access of premium content as premium feature

Premium Content

Presents the keyphrase highlighting as premium feature

Keyphrase Highlighting

Presents the summarisation as premium feature

Summarisation

Insights

Presents the pdf analysis as premium feature

PDF Analysis

Presents the zaia usage as premium feature

ZAIA

Global: Zendy Tools annual

Global: Zendy Free Plan

Global: Zendy Tools monthly

Global: Zendy Plus monthly

Podzielam opinie zawarte w aktualnych zaleceniach dla zespołów ratownictwa medycznego. Moje uwagi przede wszystkim dotyczą strategii postępowania u chorych z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI). W opracowanych wytycznych preferuje się stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT) w fazie przedszpitalnej jedynie u pacjentów z grupy bardzo wysokiego ryzyka (koronarografia do 2 h). Chorzy ci stanowią jednak niewielki odsetek osób z NSTEMI. A co z pozostałymi pacjentami? Jak się wydaje, autorzy opracowania „niemo” założyli, że czas do wykonania koronarografii od 2 do 72 godzin (rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego [ESC]) przy stabilnym obrazie klinicznym pozwala zweryfikować poprawność rozpoznania, konieczność diagnostyki inwazyjnej i dokonanie wyboru optymalnej strategii terapeutycznej. Realizacja takiego postępowania sugeruje zatem powstrzymanie się od stosowania DAPT w fazie przedszpitalnej, kwestionując tym samym jej patofizjologiczne założenia. Takim zaleceniem kieruje przede wszystkim obawa przed spontanicznymi powikłaniami krwotocznymi — szczególnie przy niewłaściwym rozpoznaniu NSTEMI — i/lub w następstwie konieczności wykonania pilnego pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG). Opinie kontestujące u chorych z NSTEMI zasadność stosowania DAPT w fazie przedszpitalnej pojawiły się po opublikowaniu wyników badania ACCOAST [1], jednak w badaniu tym brak istotnej skuteczności klinicznej (efficacy) i wzrost powikłań krwotocznych (safety) dotyczył prasugrelu — nie zaś tikagreloru. W badaniu PLATO u pacjentów z NSTEMI tikagrelor w porównaniu z klopidogrelem istotnie redukował częstość występowania złożonego punktu końcowego (9,7% vs. 11,8%; RR 0,83; 0,71–0,96), a średni czas od podania leku do koronarografii wynosił ok. 4 godziny [2]. Dlaczego zatem nie stosować tikagreloru w szerszej populacji chorych z NSTEMI? Dlaczego mamy się ograniczać jedynie do grupy bardzo wysokiego ryzyka, tym bardziej że wg rejestru PL-ACS czas od rozpoznania NSTEMI do koronarografii wynosi ok. 12 godzin! [3]? Podważenie zaś patofizjologicznego uzasadnienia dla fazy przedszpitalnej u chorych z NSTEMI jest niesłuszne. Co prawda, STEMI od NSTEMI różni się formowaniem i lokalizacją obszaru martwicy, to jednak 1/3 chorych z NSTEMI prezentuje martwicę pełnościenną, podobnie jak 1/3 chorych z STEMI ma cechy rozsianej martwicy podwsierdziowej lub śródściennej [4, 5]. W obu typach zawału obserwuje się wzrost aktywności płytek. Ponadto w klasycznych już pracach wykazano całkowite zamknięcie naczynia odpowiedzialnego za zawał u 25–40% pacjentów z NSTEMI [6]. Liczba pękniętych blaszek oraz ich morfologia w obrębie łożyska wieńcowego są w obu zawałach podobne, co więcej, w NSTEMI częściej występuje zakrzep „biały” (płytkowy) na zerodowanych blaszkach [7–9]. Dodatkowo rozległość zmian miażdżycowych w obrębie tętnic wieńcowych w NSTEMI jest znacznie większa. Z patofizjologicznego punktu widzenia intensywne leczenie przeciwpłytkowe jest wskazane w obu typach zawału niezależnie od obrazu klinicznego. Często podnoszonym argumentem uzasadniającym rezygnację ze stosowania tikagreloru w fazie przedszpitalnej jest krótki czas transportu i „nieostry” początek dolegliwości bólowych. Jakkolwiek średni czas transportu w Polsce jest krótki i wynosi ok. 30 min, to o rozległości zawału, a tym samym jego obrazie klinicznym, decyduje całkowity czas niedokrwienia (total ischaemic time). Czas ten — od początku wystąpienia bólu — orientacyjnie można ustalić na podstawie wywiadu. Co ciekawe, krótki czas transportu nie jest argumentem za niestosowaniem DAPT w fazie przedszpitalnej w STEMI, obowiązuje bowiem obligatoryjna konieczność wykonania pierwotnej angioplastyki. Brak tak silnego imperatywu dla chorych z NSTEMI/UA, a także „lęk po ACCOAST” powoduje rzadsze stosowanie DAPT w fazie przedszpitalnej. Obawa przed powikłaniami krwotocznymi jest jednak mało

kardiologia polska

Komentarz do artykułu: „Leczenie antyagregacyjne u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym — zalecenia dla zespołów ratownictwa medycznego. Stanowisko ekspertów”