Falhas na administração de imunobiológicos: análise de causa raiz

RESUMO Objetivo: buscou-se avaliar a administracao de imunobiologicos em salas de vacina de Unidades Basicas de Saude da Familia de um municipio do Nordeste brasileiro. Metodo: trata-se de um estudo quantitativo, investigativo, tipo pesquisa-acao. Coletaram-se os dados por meio da observacao sistematica em uma Unidade Basica de Saude da Familia. Utilizaram-se roteiros a partir das recomendacoes do Manual de Normas e Procedimentos para Vacinacao da Politica Nacional de Imunizacao. Apresentaram-se os resultados por meio de tabelas. Resultados: constata-se que, em 57,1% das observacoes, o profissional nao verificou a aparencia da solucao no frasco dos imunobiologicos e, em 14,3% dos casos, nao foi verificado o prazo de validade. Salienta-se que em nenhum dos procedimentos foi realizada a higienizacao das maos. Conclusao: percebe-se, com base nas recomendacoes propostas pela Politica Nacional de Imunizacao, que as praticas envolvidas na administracao de imunobiologicos se encontram distantes do que e preconizado. Observaram-se falhas envolvendo as tecnicas adequadas de preparo, de armazenamento e de conservacao dos imunobiologicos.  Descritores: Manejo; Vacinas; Administracao; Atencao Primaria a Saude; Condutas; Erros. ABSTRACT Objective : to evaluate the immunobiological administration in vaccination rooms of the Basic Units of Family Health of a city in the Northeast of Brazil. Method : this is a quantitative, investigative, research-action type. The data were collected through systematic observation in a Basic Family Health Unit. The guidelines used were based on the recommendations of the Manual of Norms and Procedures for Vaccination of the National Immunization Policy. Results were presented by tables. Results : in 57.1% of the observations, the professional did not verify the appearance of the solution in the immunobiological vial and in 14.3% of the cases the expiration date was not verified. In none of the procedures, hand hygiene was performed. Conclusion : Based on the recommendations proposed by the National Immunization Policy, the practices involved in immunobiological administration are far from what is recommended. Failures involving appropriate techniques of immunobiological preparation, storage and preservation have been observed. Descriptors: Management; Vaccine; Administration; Primary Health Care; Conducts; Bias. RESUMEN Objetivo: evaluar la administracion de inmunobiologicos en salas de vacuna de Unidades Basicas de Salud de la Familia de un municipio del Nordeste brasileno. Metodo: se trata de un estudio cuantitativo, investigativo, tipo investigacion-accion. Se recogieron los datos por medio de la observacion sistematica en una Unidad Basica de Salud de la Familia. Se utilizaron guias a partir de las recomendaciones del Manual de Normas y Procedimientos para Vacunacion de la Politica Nacional de Inmunizacion. Se presentaron los resultados por medio de tablas. Resultados: se constata que, en 57,1% de las observaciones, el profesional no verifico la apariencia de la solucion en el frasco de los inmunobiologicos y en 14,3% de los casos, no fue verificado el plazo de validez. Se salienta que en ninguno de los procedimientos fue realizada la higiene de las maano. Conclusion: con base en las recomendaciones propuestas por la Politica Nacional de Inmunizacion, que las practicas envueltas en la administracion de inmunobiologicos se encuentran distantes de lo que es recomendado. Se observaron fallas envolviendo las tecnicas adecuadas de preparacion, de almazenamiento y de conservacion de los inmunobiologicos.  Descriptores: Manipulacion; Vacunas; Administracion; Atencion Primaria a la Salud; Conductas; Errores.