Pektus Deformitelerinin Tamirinde Ravitch Yontemi Ve Modifikasyonlari

Ravitch operasyonu, pektus ekskavatum düzeltme ameliyatlarında önder olan bir tekniktir. Mark M. Ravitch ilk olgusunu, 15 Ocak 1947 tarihinde yapmıştır. İlk 8 olguluk bildirisi 1949‘da “The Annals of Surgery” dergisinde yayınlanmıştır (1). Ravitch, geliştirdiği tekniğin ilham kaynağı olarak, Brown tarafından tarif edilen ve Lester tarafından modifiye edilerek kullanılan teknik olduğunu söylemiştir. İlk 2 olgusunda eksternal traksiyon kullanmış ve olgusunun birisinde fulminan mediyastinit gelişmiştir. Bunun üzerine eksternal fiksasyonu terk etmiş ve Kirschner teli ile fiksasyonu uygulamaya başlamıştır. Ravitch interkostal bantların rezeke edilmeden sternuma istenilen pozisyonun verilemediğini vurgulayarak mutlaka interkostal bantların rezeke edilmesi gerektiğini belirtmiştir. Kendisinden önce uygulanan teknikleri incelemiş ve tekniklerin yetersizliklerini şu şekilde sıralamıştır; a) Kıkırdak kotların laterale doğru yetersiz rezeksiyonu: Ravitch’e göre kıkırdak kotlar laterale doğru, deforme olan yere kadar gerekirse kemik kot da dahil olmak üzere kostokondral ve sternokostal uçlara kadar komple subperikondriyal/subperiostal rezeke edilmelidir. Bu rezeksiyon her iki tarafta uygulanmalıdır. b) Yetersiz kartilaj rezeksiyonu: 4, 5, 6, ve 7. kıkırdak kotlar mutlaka rezeke edilmelidir. Ancak 2. ve 3. kıkırdak kot rezeke edilmemelidir. c) Osteotomi hattının yetersiz fiksasyonu: Mevcut uygulanan tekniklerin birçoğunda, sternum içinden geçen çelik tel sütürler kullanılmıştır. Ancak kemik içinden çelik tel sütür geçirmek kemik iyileşmesini bozmaktadır. Bundan dolayı Ravitch ve ekibi anterior sternotomi, posterior wedge osteotomi uygulamışlar ve osteotomi hattına çıkarılan kıkırdak dokusunu implante ederek sternuma istenilen pozisyonu vermişlerdir. Ancak, tek başına osteotomilerin sütüre edilmesi sternum fiksasyonu için yeterli değildir. Bu sebepten dolayı Kirschner telleri ile desteklenmesi gerekir. d) İnterkostal bantların yetersiz rezeksiyonu: Sternuma istenilen pozisyonu verebilmek için deforme olan tüm interkostal bantlar çift taraflı olarak rezeke edilmelidir. Bütün bu değerlendirmeler sonrasında ve tecrübelerini göz önüne alarak klasik Ravitch operasyonu ve modifikasyonları tarif edilmiştir. 1. Vertikal sternotomi insizyonu: Deformitenin uzun aksına paralel yapılan insizyon iyi eksplorasyon sağlar, genelde deformitenin uzun aksı sternuma paralel olduğunda midline insizyon daha avantajlıdır. 2. Pektoralis majör kasının diseksiyonu: Pektoral kaslar deforme kıkırdak kostalar üzerinden künt ve keskin diseksiyonla ayrılarak ekarte edilir. 3. Deforme olan tüm kıkırdak kotların subperikondriyal total rezeksiyonu: Perikondrium bırakılması birkaç ay içerisinde yeni kıkırdak yapısının oluşmasını ve sonuçta toraks duvarının daha çabuk stabil hale gelmesini sağlar. Ayrıca subperikondrial diseksiyon pnömotoraks riskini de azaltır (Şekil 1). 4. Deforme olan tüm interkostal bantların çift taraflı olarak rezeksiyonu (Şekil 1) 5. Ksifoidin rezeksiyonu: Sternoksifoidal eklem ve subksifoidal ligaman kesilerek yapılır. Sternum alttan serbestleştirilirken mammarian arter yaralanmalarına dikkat edilmelidir. Sternumu arkası parmak diseksiyonu ile serbestleştirilir (Şekil 1). 6. Manubriyum sterni posterioruna ve korpus sterni anterioruna, deformitenin başladığı yere transvers wedge osteotomi yapılır (Şekil 2) 7. Posterior ve anterior osteotomi hatlarına kıkırdak dokusu konulur, böylece sternum manubriyum tarafında öne doğru, korpus tarafında arkaya doğru açılandırılmış olur. Sternum sütürlerle sabitleştirilir (Şekil 2).