Anästhesiologie und Reanimation: Perioperative kardiale Abklärung und Therapie im Vorfeld nicht-herzchirurgischer Eingriffe

Trotz vieler Anstrengungen und mancher Fortschritte beträgt die postoperative 30-Tage-Sterblichkeit nach (grösseren) nicht-herzchirurgischen Eingriffen auch in Europa immer noch zwischen 1–4% (elektive Chirurgie zwischen 0,5–1,2%) [1]. Kardiovaskuläre, perioperative Ereignisse sind sehr häufig und treten bei über 45-jährigen Patienten mit Risikofaktoren nach stationären Operationen in 16% der Fälle auf. Damit gehören sie zu den wichtigsten Ursachen der perioperativen Morbidität und Mortalität und beeinflussen darüber hinaus auch das Langzeit-Outcome der Patienten massgeblich [2]. Der perioperative Myokardinfarkt weist beispielsweise eine Spitalmortalität von 14% und eine Rehospitalisationsrate von 19% auf [3]. Entsprechend kommt der präoperativen Evaluation im Vorfeld (elektiver) chirurgischer Eingriffe eine zentrale Bedeutung zu. Nach Ausschluss akuter oder instabiler Herzerkrankungen (dekompensierte Herzinsuffizienz, akute Myokardischämie, symptomatische neu aufgetretene Rhythmusstörungen) beruht der «klassische» Abklärungsgang auf der Art und dem Schweregrad des Eingriffs, der körperlichen Leistungsfähigkeit und dem Vorliegen relevanter Begleiterkrankungen. Steht ein Patient vor einem Eingriff mit einem mittleren oder hohen Risiko (Abb. 1A) und ist seine Leistungsfähigkeit eingeschränkt (<4 «metabolic equivalents» [METs]), wird eine weiterführende kardiologische Abklärung mit Suche nach Myokardischämie, Herzinsuffizienz oder Klappenvitien durchgeführt und sein Zustand möglichst optimiert. Dieses Vorgehen ist im Einklang mit den aktuellen europäischen [4, 5] und US-amerikanischen Richtlinien [6] und wird auch in der Schweiz angewendet [7]. Biomarker spielten bei dieser Vorgehensweise bisher eine untergeordnete Rolle. Zu beachten gilt, dass die kostenintensive präoperative transthorakale Echokardiographie nicht mit einer tieferen Rate kardiovaskulärer Ereignisse, tieferer Mortalität oder verkürzter Spitalaufenthaltsdauer assoziiert ist [8, 9] und demnach nur in der Abklärung möglicher Herzvitien einen Platz hat. Die Bedeutung der körperlichen Leistungsfähigkeit (gemessen in MET) für die Risikobeurteilung ist jüngst in Frage gestellt worden und wird nun in einer grossangelegten, multizentrischen Studie prospektiv untersucht [10].