Klinische Pharmakologie und Toxikologie: Die Beurteilung asymptomatischer Patienten mit akuten Vergiftungen

Die Weiterzubildenden erlernen im Rahmen der Notfallgi„beratung die mannigfaltigen Facetten der Vergi„ungen beim Menschen kennen, ihre Beurteilung, Abklärung und Therapie [1]. Sie beraten nicht nur Laien (65% der Beratungen), sondern auch Ärztinnen und Ärzte auf Notfallstationen und im Praxisnotfalldienst (25%). Dabei wird die Notfallnummer 145 von Tox Info Suisse meist früh im Vergi„ungsverlauf angewählt, wenn sich das Maximum der Symptome noch gar nicht gezeigt hat. Trotzdem gibt es regelmässig Fälle, bei denen der Ernst der Lage unterschätzt wird, weil die Patienten auf der Notfallstation (noch) asymptomatisch sind. Solche Patientinnen und Patienten treten in der Dringlichkeit gegenüber jenen mit dramatisch akuter Symptomatik verständlicherweise in den Hintergrund und müssen warten. Hier geht dann wertvolle Zeit verloren, während der Massnahmen ergriœen werden müssten, die den Schweregrad der sich anbahnenden Vergi„ungssymptome reduzieren könnten. Dabei geht es immer um die frühzeitige Durchführung einer Dekontamination oder Verabreichung von Antidoten [2]. Dies illustrieren die folgenden Beispiele. Die Paracetamol-Vergi ung ist das Paradebeispiel für eine Intoxikation, bei der die Plasmakonzentration eine prognostische Aussage erlaubt zu einem Zeitpunkt, an dem noch keine Symptome vorliegen, aber die Therapie schon eingeleitet werden muss. Vergiftungen mit Paracetamol sind in der Schweiz und anderen Ländern häuŸg und gehören zu den Vergi„ungen, die täglich mehrmals vorkommen (Abb. 1). Eine deutliche Zunahme ist seit Mitte der 2000er Jahre festzustellen, etwa seit die 1-Gramm-Tabletten verfügbar sind. Mit der Zunahme der Expositionen mit Paracetamol kommt es auch häuŸger zu schweren oder gar tödlichen Intoxikationen. Paracetamol wird hepatisch teilweise zum reaktiven Molekül N-Acetyl-p-benzochinonimin (NAPQI) verstoœwechselt, das durch das in den Hepatozyten vorhandene Glutathion (GSH) gebunden und so entgi„et wird. Dosen über 10 Gramm Paracetamol ist dieser Mechanismus zunehmend nicht mehr gewachsen und es kommt zu Leberzellnekrosen, die im schweren Fall zum Leberversagen mit Todesfolge führen können. Durch die frühzeitige Zufuhr von N-Acetylcystein (NAC) kann dieser Verlauf abgewendet werden. Innerhalb der ersten acht bis zehn Stunden nach einer einmaligen Überdosis, wenn der Patient noch keine Symptome hat, kann mit einer fast hundertprozentigen Wirksamkeit dieser antidotalen Therapie gerechnet werden. Die frühzeitige Verabreichung von NAC ist dafür verantwortlich, dass trotz der vielen Überdosierungen nicht mehr schwere Vergiftungen gesehen werden. Wenn die eingenommene Dosis unklar ist oder vom Patienten unglaubha„ angegeben wird, kann die Therapie-Indikation nach einer einmaligen Einnahme aufgrund der Plasmaparacetamolkonzentration gestellt werden (Matthew-RumackNomogramm) [3]. Bei der Vergi ung mit Knollenblätterpilzen (Amanita phalloides) und anderen amatoxinhaltigen Pilzen, bei denen es wie bei der Paracetamol-Intoxikation erst mit einer Latenz von 6–15 Stunden zu ersten Symptomen und, Tage später, zum Leberversagen kommt, kommen die Patientinnen und Patienten o„ erst zur Behandlung, wenn bereits eine schwere Gastroenteritis vorliegt. Ein sofortiger Beginn der Therapie mit Silibinin ist entscheidend, weil der schädigende Ein©uss auf die Leber bereits im Gang ist. Umso dringender ist auch ein sofortiger Behandlungsbeginn bei asymptomatischen Patienten, die sich mit dem Verdacht auf Genuss von Amanita phalloides früh präsentieren. Silibinin inhibiert die Aufnahme des Amatoxins in die Hepatozyten und verhindert so die Blockade der RNA-Polymerase II, die zum Untergang der Leberzellen führt. Während die Therapie läu„, kann die IdentiŸkation der Hugo Kupferschmidt