Gleichgewichtsprobleme in der Rehabilitation – ein interaktiver und komplexer Fall

Wir berichten über eine 54-jährige Patientin mit primär progredienter Multipler Sklerose (EDSS 7,0) seit acht Jahren sowie symptomatischer Epilepsie und Konversionsstörung als relevante Nebendiagnosen. In den neun Monaten vor der Hospitalisation war es zu einer schleichenden Verschlechterung mit zunehmender Dysphagie, konsekutiver PEG-Sonden-Einlage (PEG: perkutane endoskopische Gastrostomie) und enteraler Ernährung gekommen. Funktionell hatte sich vor allem die dominante rechte Hand der Patientin weiter verschlechtert, so dass nach Verlust der Selbstkatheterisierungs-Fähigkeit die Betreuung durch die Spitex ein akzeptables Mass überstieg und nicht mehr gewährleistet werden konnte. Zuletzt verschlechterte sich die Patientin im Rahmen eines Uhthoff-Phänomens (im weiteren Sinne: vorübergehende Verschlechterung neurologischer Sym ptome einer Multiplen Sklerose bei Temperaturerhöhung; im vorliegenden Fall infolge vorangegangenen Harnwegsinfekts und Grippe impfung diskutiert) insbesondere in Bezug auf ihre funktionalen Fähigkeiten mit Verlust der bis anhin selbständigen Transferleistung vom und in den Rollstuhl. In der Folge kam es zur Hospitalisation im neurologischen Akutspital mit Einlage eines suprapubischen Katheters. Von kurzfristigen Kortisongaben hatte die Patientin nicht profitiert, so dass diese Therapieoption nicht mehr eingesetzt wurde. Ihre Medikamente wurden via PEG-Sonde appliziert (Tab. 1 ). Nach 15 Tagen wurde die Patientin zur weiteren Neurorehabilitation zu uns verlegt. Bei Eintritt bestanden eine bein(proximal Muskelkraft M3 nach Janda) und linksbetonte spastische Tetraparese und Hemihypästhesie der linken Körperhälfte. Der Rehabilitationsverlauf gestaltete sich in der ersten Phase sehr erfreulich. Die hochmotivierte Patientin lernte Transferfunktionen wieder selbständig durchzuführen und konnte sowohl die enterale Ernährung handhaben als auch die Medikamente selbständig via PEG-Sonde zuführen. Eine Entlassung zurück in die Wohnung schien realistisch und war bereits geplant. Es zeigte sich im Verlauf eine zunehmende Leckage des neu eingelegten suprapubischen Katheters, und die Patientin beklagte krampfartige Schmerzen im Blasenbereich, so dass bei Leukozyturie von 4–10/GF, vereinzelt Plattenepithelien und einer Keimzahl von 106 Bakterien/ml mit Sensibilität im Urotube auf Co-Trimoxazol mit selbigem Medikament in üblicher Dosierung behandelt wurde. Wegen einer juckenden Gesichtsrötung erfolgte drei Tage später die Umstellung auf Ciprofloxacin 2× täglich 500 mg bis zwei Tage über den Cystofixwechsel durch den Urologen hinaus (gesamthaft sieben Tage). Gemäss dessen Empfehlung wurde die seit Einlage des suprapubischen Katheters bestehende Therapie mit Trospiumchlorid auf 2× täglich 20 mg erhöht. Nun kam es über das Wochenende zu einer deutlichen Verschlechterung der Patientin mit Zunahme der linksseitig betonten Schwäche und Hemihypästhesie. Die Patientin verlor die erreichten funktionalen Zugewinne, wurde immobil und bettlägerig, da sie aufgrund fehlender Rumpfstabilität in sitzender Position ihr Gleichgewicht nicht mehr halten konnte. Zervikale und kraniale Bildgebungen zeigten kein erklärendes Korrelat. Laborchemisch bestanden keine Auffälligkeiten, speziell bestanden keine Hinweise für eine Infektion, Leberoder Niereninsuffizienz. Zusätzlich entwickelte die Patientin subakut eine Obstipation mit schmerzhaftem Stuhlverhalt (VAS 10/10) und musste notfallmässig in einem chirurgischen Akutspital in Kurznarkose eine Stuhlausräumung erhalten. In der Rektoskopie fand sich eine Proktitis, so dass eine Therapie mit Mesalazin Rektalschaum eingeleitet wurde. Bei postinterventionell weiter steigenden Entzündungszeichen (CRP bis 330 mg/l) wurde zusätzlich eine systemische Therapie mit Ciprofloxacin 2 × 500 mg und Metronidazol 3 × 500 mg täglich enteral eingeleitet, worunter es zur raschen Regredienz der Infektpara meter kam. Nach fünftägigem Aufenthalt im Akutspital konnte die Patientin wieder zur Rehabilitation zurückverlegt werden, wobei sie sich in Bezug auf die Muskelschwäche und Gleichgewichtsproblematik wieder leicht verbessert hatte. Die Therapie mit Trospiumchlorid wurde aufgrund der Obstipation als mögliche Nebenwirkung auf 20 mg täglich reduziert. Im Verlauf beklagte die Patientin brennende Missempfindungen der Speiseröhre. Klinisch bestand Verdacht auf enoralen Soor, möglicherweise im Rahmen der Antibiotikatherapie oder begünstigt durch pH-Anhebung bei Protonenpumpeninhibition. Vor Einleitung einer zusätzlichen Therapie mit Fluconazol wurde eine Überprüfung auf Medikamenteninteraktionen mit dem Anfang 2014 noch uneingeschränkt zugänglichen Onlinetool unter www.compendium.ch durchgeführt und dabei die Kontraindikation der Kombination von Tizanidin mit Ciprofloxacin erkannt. Die Therapie mit Ciprofloxacin und Metronidazol wurde daraufhin durch Co-Amoxicillin ersetzt und die Tizanidin-Dosierung reduziert. Innerhalb weniger Tage verbesserte sich der Zustand der Patientin deutlich: Sie wurde wieder Rollstuhl-mobil und transferfähig. Die Feinmotorik der Hände verbesserte sich auf das zuvor erreichte Niveau. Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.