Antikoagulation bei Vorhofflimmern und Herzklappenleiden

Die ACCP-Richtlinien [1] basieren weiterhin auf dem CHADS2-Score (Abb. 1 ). Das C steht für «Congestive Heart Failure» (Herzinsuffizienz), das H für Hypertension, das A für Alter >75 Jahre, das D für Diabetes mellitus und das S für «Stroke or Transient Ischemic Attack» (Vorgeschichte von Hirnschlag oder transienter ischämischer Attacke, 2 Punkte). Bei CHADS2-Score 0 wird neu keine Antikoagulation empfohlen (Evidenzgrad 2B). Nur falls der Patient eine Antikoagulation wünscht, soll ihm Azetylsalizylsäure (75–325 mg 1× täglich) oder die Kombination einer solchen Dosis mit Clopidogrel empfohlen werden (Evidenzgrad 2B). Es bleibt die Empfehlung, für allfällige orale Antikoagulation (OAK, steht jeweils stellvertretend für Vitamin-K-Antagonisten, Faktor Xa oder Thrombinantagonisten) bei zusätzlichen gewichtigen Risikofaktoren, die im CHADS2-Schema nicht enthalten sind. Unverändert bleibt ebenfalls, dass kein Unterschied zwischen paroxysmalem und nichtparoxysmalem Vorhofflimmern gemacht wird. Für CHADS2-Score 1 wird neu eine OAK empfohlen (statt keiner Therapie) mit Evidenzgrad 1B. Eine Therapie mit Azetylsalizylsäure wird nicht mehr empfohlen. Eine Kombination von Azetylsalizylsäure mit Clopidogrel wird empfohlen für Patienten, die eine OAK ablehnen oder eine Kontraindikation dagegen haben, wobei Bedenken wegen des Blutungsrisikos nicht als solche zählen (Evidenzgrad 2B). Auch hier wird unverändert gegenüber der Vorversion darauf hingewiesen, dass Risikofaktoren, die nicht im CHADS2-Score abgebildet sind, ein zusätzliches Argument für eine OAK bilden. Für CHADS2-Score >1 wird eine OAK empfohlen (Evidenzgrad 1A) gegenüber keiner Therapie, Azetylsalizylsäure (Evidenzgrad 1B) oder Kombinationstherapie Azetylsalizylsäure und Clopidogrel (Evidenzgrad 1B). Letztere Therapie wird empfohlen bei Ablehnung der OAK oder Kontraindikation gegen OAK (wiederum unter Ausschluss blosser Bedenken bezüglich Blutungsrisiken). Neu wird die OAK mit Dabigatran 2 × 150 mg den Vitamin-K-Antagonisten mit Ziel-INR (Internationale Normalisierte Ratio) 2,0–3,0 vorgezogen (Evidenzgrad 2B) mit dem Caveat, dass die Nierenfunktion geprüft werden muss und eine Kreatinin-Clearance ≤30 ml/min eine Kontraindikation darstellt. Ausnahmen bilden folgende Patienten: 1. Patienten mit Mitralstenose (Evidenzgrad 1B für Vitamin-K-Antagonisten). 2. Bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit (KHK), die eine OAK wählen, wird letztere (mit INR 2,0–3,0) gegenüber der Kombination mit Azetylsalizylsäure vorgezogen (Evidenzgrad 2C). 3. Patienten mit Koronarstentimplantation in den letzten sechs Monaten (bei medikamentbeschichteten Stents auch länger). – Bei CHADS2-Score >2 wird eine dreifache Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten, Azetylsalizylsäure und Clopidogrel bevorzugt (Evidenzgrad 2C), allenfalls ohne Clopidogrel im Verlauf (Evidenzgrad 2C). – Bei CHADS2-Score 0–1 wird empfohlen, die Antikoagulation zugunsten der alleinigen doppelten Plättchenhemmung nach obigem Schema wegzulassen und nach 12 Monaten auf OAK zu wechseln. – Bei CHADS2-Score 0 wird die doppelte der einfachen Plättchenhemmung oder der Dreifachtherapie vorgezogen (Evidenzgrad 2C). – Nach 12 Monaten gilt bei allen Patienten nach Stent implantation die Regel für jene mit stabiler KHK.