Makrolidresistente Mycoplasma pneumoniae: reale Gefahr jetzt auch in der Schweiz

Der Erreger Mycoplasma pneumoniae ist für rund 20–30% der spitalextern akquirierten Pneumonien ver antwortlich. Es handelt sich in der Regel um atypische Pneumonien, aber auch Krankheitsbilder wie bei Pneu mokokken kommen vor, eventuell – wenn auch selten – mit lobärer Verschattung oder sogar Empyem oder Abszess [1]. Zwar ist der Verlauf meist gutartig, und sogar Spontanheilungen ohne Antibiotikabehandlung kommen vor. Die Erkrankung kann aber auch erheb liche Morbidität verursachen, und es kann sogar Inten sivbehandlung nötig werden, wie das bei einem der beiden im Artikel von Tschan et al. in der vorliegenden Nummer des Schweizerischen MedizinForums be schriebenen Pa tienten der Fall war [2]. Solch schwere, potentiell töd liche Verläufe sind jedoch in Anbetracht der vielen während der fast jeden Herbst in der Schweiz unter Schulkindern, deren Eltern und Grosseltern gras sierenden Epidemien infizierten Personen zum Glück vergleichsweise selten. Die allermeisten Fälle werden während dieser Epidemien gar nicht erkannt, da sie als harmlose asymptomatische Infektionen, als Rachen, Nebenhöhlen, Mittelohr oder anderweitige Entzün dungen des oberen Respirationstrakts erscheinen. Ex trapulmonale Manifestationen sind selten, darunter fallen zum Beispiel das GuillainBarréSyndrom, Peri karditis, Enzephalitis und hämolytische Anämie. Dank der für M. pneumoniae spezifischen PCR können wir nun diesen Erreger wesentlich besser identifizieren [3]. In der Praxis kann man wegen des oft unproduktiven Hustens die PCR auch mit Material aus dem Nasopharynx durchführen. Allerdings empfehlen wir, soweit verfügbar Auswurf oder Bronchialsekret zu bevorzugen, weil die Anzahl der im Nasopharynx zu findenden Kopien oft um 2 bis 3 Grössenordnungen tiefer liegt als in der Lunge. Mycoplasma pneumoniae ist wegen seiner peptidogly canfreien Wand natürlicherweise resistent gegen Peni zillinderivate. Die Behandlung der ersten Wahl sind so mit Makrolide resp. Azithromycin für 3 bis 5 Tage oder Clarithromycin für 10 Tage [4]. In diesem Zusammen hang verdient der Beitrag von Tschan et al., in dem das Auftreten von makrolidresistenten Stämmen in der Schweiz beschrieben wird, die Aufmerksamkeit der Schweizer Ärzte. Diese weltweit in den letzten zehn Jahren schon häufig dokumentierte Makrolidresistenz ist im Allgemeinen auf eine Punktmutation in Position 2063 des für die Untereinheit 23S der ribosomalen RNS kodierenden Gens zurückzuführen [5]. Besonders problematisch ist das Auftreten makrolid resistenter Mykoplasmen in der Pädiatrie, denn die ein zigen sonst noch gegen Mykoplasmen wirksamen Anti biotika sind Chinolone und Tetrazykline, die im Allgemeinen bei Kindern kontraindiziert sind. Überdies besteht trotz guter therapeutischer Wirkung der Chino lone auf Mykoplasmen [6, 7] das Risiko, dass früher oder später auch hiergegen resistente Keime selektio niert werden, denn in vitro konnte eine Chinolonresis tenz leicht gezüchtet werden [8]. Besondere Optimisten unter uns weisen bezüglich Makro lidresistenz darauf hin, dass die Pneumonie durch Mycoplasma pneumoniae im Allgemeinen gutartig verläuft und angesichts der dokumentierten Spontanverläufe die Notwendigkeit von Antibiotika ohnehin diskutabel erscheint. Ich für meinen Teil denke aber, dass eine Be handlung der Mykoplasmenpneumonie indiziert ist, (i) um die Dauer der Beschwerden zu verkürzen, (ii) um die Übertragung zu vermindern und (iii) potentiell schwer wiegende Komplikationen zu vermeiden. In einer japa nischen Studie hatten in der Tat Patienten mit resistenten Mykoplasmen im Vergleich zu denen mit empfindlichen Stämmen länger Fieber und mussten häufiger wegen Nichtansprechen auf die Therapie die antimikrobielle Behandlung umstellen [9]. Die von Matsuoka et al. je weils anfänglich beobachtete Besserung bei den an re sistenten Stämmen erkrankten Pa tienten kann auch lediglich Ausdruck der hemmenden Wirkung der Makro lide auf Zytokine sein [5]. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der Beitrag von Tschan et al. von spezieller Bedeutung ist, er warnt uns Schweizer Ärzte vor dem Auftreten makrolidresis tenter Mycoplasma-pneumoniaeStämme. Vermehrt müssen wir nun daran denken, dass bei ungünstigem Verlauf unter Behandlung mit Azithromycin oder Clari thromycin resistente Stämme im Spiel sein könnten, auch wenn diese Medikamente nach wie vor die Erst linienbehandlung bei Mykoplasmapneumonie darstel len. Bei Verdacht auf Resistenz kann die Sequenzierung der Zone V der Untereinheit 23S der ribosomalen RNS vorgenommen werden, sofern genügend DNS verfüg bar ist, was im Allgemeinen bei Proben von Auswurf oder Bronchialsekret der Fall sein dürfte. Eine solche Resistenzprüfung könnte sich in Zukunft bei M.-pneumoniaepositiver PCR immer aufdrängen.