Infektiologie: Antiretrovirale Therapie bei HIV: eine Möglichkeit der Prävention?

«UNAIDS 2010» berichtet, dass weltweit über 33 Mil lionen Menschen mit HIV infiziert sind [1]. Davon lebt der überwiegende Teil in SubsaharaAfrika mit jährlich 1,8 Millionen Neuinfektionen. In Westeuropa sind es ca. 30 000 Neuinfektionen, in Osteuropa und Zentral asien deutlich mehr, ca. 130 000 jährlich. Bestrebun gen, durch Verhaltensänderung (insbesondere Safer SexRegeln oder vaginale Mikrobizide) die Pandemie einzudämmen, waren bis anhin entweder nicht oder nur teilweise erfolgreich oder liegen in weiter Ferne – wie auch eine Impfung, die genügend Schutz bietet. Hin gegen zeigen sich biomedizinische Interventionen als überraschend wirksam. So reduziert die männliche Zir kumzision die Transmission des Virus von Frau zu Mann um ca. 60% [2–4]. Mit der Zirkumzision fehlen die in der männlichen Vorhaut befindlichen LangerhansZellen, die das Virus aufnehmen können. Zum ersten Mal wurde 2010 in einer plazebokontrollierten Studie, CAPRISA 004, die präventive Wirksamkeit einer auf einem anti retroviralen Wirkstoff (Tenofovir) basierten Mikrobizid anwendung bei 889 Frauen gezeigt. Bei konsequenter Applikation betrug die Reduktion der Transmission bis 54% [5]. Eine letztes Jahr publizierte plazebokontrol lierte Studie iPrEx bei 2499 HIVnegativen Männern und transsexuellen Frauen zeigte eine Reduktion der HIV Inzidenz um 44%, falls als Präexpositionsprophylaxe antiretrovirale Substanzen (Tenofovir und Emtricitabin) eingenommen wurden [6]. Bei beiden Studien war die Adhärenz entscheidend, d.h., die Studien sind nicht ein fach in Präventionsstrategien umzusetzen, da operatio nelle Fragen und Probleme vorhanden sind. Kurz nach der Einführung der kombinierten antiretro viralen Therapie (ART) Mitte der 90er Jahre wurde deren hervorragende Wirksamkeit bald ersichtlich. Bereits mit damaligen Kombinationstherapien liessen sich die Mor bidität und Mortalität um 70% reduzieren [7]. Die anti retroviralen Medikamente sind heute besser verträglich und mit weniger Toxizität behaftet [8]. Nach wenigen Tagen wird die täglich milliardenfache HIVReplikation gestoppt, und die Viruslast fällt nach 3–6 Monaten bei 80–90% der therapierten Menschen unter die Detektions grenze von 20 Kopien/ml Blut ab. Damit verbunden ist die Rekonstitution des Immunsystems, so dass opportu nistische Krankheiten praktisch nicht mehr auftreten. Die Reduktion der Morbidität und Mortalität bei recht zeitiger Diagnose und Therapie ist eindrücklich, denn die Lebenserwartung einer HIVinfizierten Person ist mit adäquater ART ähnlich wie die einer nichtinfizierten Person [9]. Die nach wie vor vorhandene Übersterblich keit ist durch eine in 10–30% sehr späte Diagnose und Therapie, Komorbiditäten (insbesondere Hepatitis B und C) sowie andere i.v.Drogenassoziierte Krankheiten be gründet [10, 11]. Bereits im Jahre 2008 wies die Eidgenössische Kom mission für AIDSFragen (EKAF) darauf hin, dass eine HIVinfizierte Person ohne andere sexuell übertragbare Krankheiten unter einer ART mit vollständig suppri mierter Virämie sexuell mit sehr hoher Wahrschein lichkeit nicht infektiös sei, d.h., dass diese Person das HIVirus über Sexualkontakte nicht weitergibt [12]. Ge fordert wurden eine gute Adhärenz und eine Viruslast seit mindestens sechs Monaten unter der Nachweis grenze. Frühere Studien über die Korrelation der Höhe der Viruslast mit dem Transmissionsrisiko, so z.B. die Reduktion der Transmission bei wirksamer ART wäh rend der Schwangerschaft auf praktisch 0–1%, haben für diese Perspektive die Voraussetzungen geschaffen. Vor kurzem fassten Fraser et al. den Einfluss einer unter schiedlichen Viruslast modellhaft für den sogenannten Steady state zusammen, d.h. für die Plateauphase nach initial sehr hohen Viruslastwerten. Dabei käme es auf der Populationsebene kumulativ am häufigsten zu Über tragungen, wenn der Steady state bei ca. 30 000 HIV Kopien/ml Blut liegt. Bei einer sehr hohen Virämie, z.B. über 1 Mio. Kopien/ml, wäre die Lebenserwartung der infizierten Person ohne ART deutlich tiefer, so dass es trotz hohem Transmissionsrisiko eines einzelnen Sexual kontaktes insgesamt zu weniger Transmissionen kommt. Bei sehr tiefer Viruslast würde es trotz einer deutlich höheren Lebenserwartung zu insgesamt weniger Trans missionen kommen, da in dieser Situation das Risiko einer Übertragung pro Sexualkontakt klein ist [13]. Entscheidend für eine Reduktion der Transmissionen ist entsprechend eine frühe Diagnose der HIVInfektion möglichst bereits während der Primoinfektion, da hier pro Sexualkontakt und Zeiteinheit das höchste Risiko be steht, aber auch um zu verhindern, dass unentdeckt während der chronischen Phase viele HIVTransmis sionen stattfinden. 2010 wurde in Kanada gezeigt, dass eine deutlich höhere Anzahl therapierter HIVinfizierter Menschen einer bestimmten Region mit einer Reduktion neuer HIVDiagnosen assoziiert war [14]. Mit zunehmen der Verbreitung der ART nahm der sogenannte Community Viral Load, d.h. die Gesamtsumme aller Virus lasten, ab und damit die HIVÜbertragungen. Andere sexuell übertragbare Infektionen nahmen während die ser Zeitspanne zu, d.h., SaferSexMassnahmen trugen alleine nicht zu dieser Abnahme bei. Die wichtigste bis herige Studie, ob eine frühe antiretrovirale Therapie zur Prävention von HIV beiträgt, ist die 2011 erschie nene HPTN052Studie [15]. Cohen et al. untersuchten in dieser internationalen randomisierten Studie 1763 sero Manuel Battegay