Im Westen was Neues

Ein 76-jähriger Patient wurde notfallmässig mit dem Rettungsdienst zugewiesen, nachdem er im Badezimmer gestürzt war. Dem Sturz sei ein rasch aufgetretenes, progredientes allgemeines Schwächegefühl, begleitet von Schwankschwindel vorangegangen. Der Patient stiess mit dem Gesicht gegen die Badewannenkante, verlor aber zu keinem Zeitpunkt das Bewusstsein. Bei Ankunft in der Notfallstation präsentierte er sich in reduziertem Allgemeinzustand bei einem GCS von 15. Er klagte über abdominale Schmerzen und hatte mehrere, sickernd blutende Rissquetschwunden im Gesichtsbereich. Der am Oberarm gemessene Blutdruck betrug 85/50 mm Hg bei einem regelmässigen Puls von 90 Schlägen pro Minute. Die Aufnahme erfolgte über den Schockraum. In den primären Untersuchungen fielen nebst den erwähnten Rissquetschwunden im Gesicht eine diffuse Druckdolenz des Abdomens auf. Im Rahmen der medizinischen Vorgeschichte war uns der Patient bereits bekannt, da elf Monate zuvor eine kurative Rektumresektion mit Anlage einer Schutzileostomie durchgeführt worden war, bei einem Rektumkarzinom im mittleren Drittel, dies nach neo-adjuvanter Radio-Chemotherapie (Tumorstadium postoperativ: ypT3ypN0M0, G3). Die Schutzileostomie war bei noch nicht ganz abgeheilter, aber konservativ behandelter Anastomoseninsuffizienz noch nicht zurückverlegt worden. Eine Raumforderung in der Leber (Segment IV) war computertomographisch erstmals zwei Monate zuvor entdeckt und in der kontrastmittelverstärkten Sono graphie schliesslich als fokal-noduläre Hyperplasie char akterisiert worden. Die arterielle Blutprobe ergab bei Spitaleintritt ein Hämoglobin von 9,7 g/dl und ein Laktat von 6,8 mmol/l. Sonographisch zeigt sich freie Flüssigkeit intraabdominal. Nach Stabilisierung der Vitalparameter durch Volumengabe führten wir eine Computertomographie mit Kontrastmittel des Abdomens durch (Abb. 1 x). Darin zeigte sich eine aktive Blutung aus dem Segment IV im Leberbett und die bekannte Raumforderung in unmittelbarer Nachbarschaft. In der venösen Blutprobe fand sich dann kurz später ein Hämoglobin von 6,2 g/dl bei einem Hämatokrit von 18%, so dass der Entscheid zur umgehenden Laparotomie erfolgte. Zwischen Spitaleintritt und Operation lag eine knappe Stunde. Intraoperativ identifizierten wir einen nekrotisch zerfallenden Tumor von knapp fünf Zentimetern Durchmesser im Leber segment IV als Blutungsquelle und führten dort eine Wedge-Resektion durch. Histologisch erwies sich dieses als teils glandulär, teils trabekulär und azinär wachsendes mässig differenziertes hepatozelluläres Karzinom mit mehreren Gefässeinbrüchen (Abb. 2 x). Einen verdächtigen Lymphknoten aus dem Dünndarmmesenterium hatten wir mitreseziert. Leider liessen sich darin Anteile des Tumors nachweisen. Weitere Metastasen fanden sich nicht. Im postoperativen Verlauf traten keine weiteren Komplikationen auf, und der Patient konnte 14 Tage später nach Hause entlassen werden. Das Alpha-Feto protein lag stets im Normbereich (2,3 μg/l, Referenzbereich <10 μg/l), wobei es erstmals neun Tage nach der Operation bestimmt wurde und ein zweites Mal im Rahmen einer routinemässigen Nachkontrolle vier Monate postoperativ. Die abgenommenen Serologiemarker für Hepatitis B und C fielen ebenfalls negativ aus. Der Pa tient war knapp eineinhalb Jahre nach Diagnose des hepatozellulären Karzinoms rezidivfrei. Ebenso konnte in der Zwischenzeit die Schutzileostomie komplikationslos zurückverlegt werden. Auch hinsichtlich des Rektumkarzinoms bestanden keine Hinweise für ein lokales Rezidiv oder Fernmetastasen.