Leichte Ketten mit schweren Folgen

Bei einem 60-jährigen bis anhin gesunden sportlichen Mann ohne kardiale Risikofaktoren wurde – aufgrund einer über wenige Monate progredienten Leistungsintoleranz mit Atemnot – im Sommer 2010 ein 24-StundenEKG durchgeführt. Bei dessen Auswertung in unserem Spital fielen jeweils während Phasen starker körperlicher Belastung erhebliche ST-Strecken-Senkungen (Abb. 1x) auf, worauf der Patient zur weiteren Abklärung aufgeboten wurde. In der klinischen Untersuchung ergab sich ein unauffälliger kardiopulmonaler Befund. Echokardiographisch zeigte sich jedoch eine ausgeprägte linksventrikulär betonte Hypertrophie mit einem restriktiven Füllungsmuster, zudem erschien das Myokard auffallend dicht (Abb. 2 x). In der bereits vorausgehend durch den Hausarzt veranlassten Blutuntersuchung fiel zudem ein stark erhöhter proBNP-Wert von 1793 ng/l auf. Die restlichen Laborresultate waren bis auf eine leicht erhöhte ALAT und ein tiefnormales Ferritin im Normbereich. Zum Ausschluss einer koronaren Kardiopathie erfolgte eine Koronarangiographie. In dieser konnte lediglich eine leichte Koronaratheromatose ohne signfikante Stenosen dargestellt und daher eine koronare Kardiopathie als Beschwerdeursache mit grosser Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. Da der echokardiographische Befund, insbesondere nach Ausschluss einer langjährigen arteriellen Hypertonie und einer Aortenklappenstenose, am ehesten mit einer Herzamyloidose zu vereinbaren war, erfolgten zur weiteren Diagnostik Biopsien des Rektums, der Subkutis im Bereich der Bauchwand sowie eine Knochenmarkuntersuchung. Sowohl in der Rektumwie auch der Subkutisbiopsie wurde reichlich Amyloid im bindegewebigen Interstitium nachgewiesen, dessen Immunphänotypisierung für eine AL-Amyloidose Typ Lambda sprach. Das Knochenmarkaspirat zeigte eine 10–20%-Infiltration durch Plasmazellen. In der Knochenmarkbiopsie konnte ebenfalls eine leichte diffuse Vermehrung von Plasmazellen, jedoch ohne sichere Leichtketten-Restriktion, nachgewiesen werden. Die zytogenetische Untersuchung des Knochenmarkblutes zeigte eine Hyperdiploidie der Chromosomen 5, 7, 9, 15 sowie 19, und die FISH-Untersuchung (fluorescence in situ hybridization) ergab eine Trisomie 3, 7, 9 und 15, gut vereinbar mit einer Plasmazelldyskrasie. In der Serumproteinelektrophorese fand sich bloss eine leichte Irregularität im Gammabereich, hingegen wurden eine deutlich erhöhte Konzentration an Lambda-Leichtketten (312 mg/l; normal bis 26 mg/l) und ein tiefer Kappa/Lambda-Quotient von 0,02 (normal 0,26–1,65) gemessen. Das Beta-2-Mikroglobulin lag im Normbereich. Nach Erhalt der bioptisch gesicherten Diagnose einer AL-Amyloidose Typ Lambda erfolgte die Indikationsprüfung einer allogenen Knochenmarktransplantation. Aufgrund des im Vordergrund stehenden fortgeschrittenen Herzbefalls wurde davon abgesehen. Es wurde eine Chemotherapie mit Bortezomib, Thalidomid und Dexamethason begonnen und gleichzeitig eine Herztransplantation evaluiert. Im Rahmen dieser Abklärung erfolgten Biopsien der Leber und der Nieren. Diese ergaben histologisch keine Hinweise auf einen Leberbefall, in der Nierenbiopsie hingegen wurde eine diffuse interstitielle Amyloidose mit sowohl fokalen wie auch segmentalen glomerulären Veränderungen nachgewiesen. Nach insgesamt drei Therapiezyklen mit Bortezomib, Dexamethason und Thalidomid war bereits ein deutlicher Rückgang der freien Lambda-Leichtketten zu verzeichnen, wobei Thalidomid während des dritten Zyklus wegen einer therapierefraktären Obstipation sistiert werden musste. Aufgrund dieses guten Therapieansprechens wurde beschlossen, die Chemotherapie mit Bortezomib und Dexamethason fortzuführen. Eine Hochdosischemotherapie wurde erst für den Fall eines Rezidivs erwogen. Ebenfalls wurde angesichts der im Verlauf gut kompensierten Herzinsuffizienz und des multiplen Organbefalls auf die weitere Evaluation einer Herztransplantation verzichtet. Sechs Monate nach Diagnosestellung ist der Patient nun kardial kompensiert und gut leistungsfähig, leidet aber noch erheblich an einer Bortezomibund Thalidomid-bedingten Neuropathie.