Anterolaterale Zwerchfellhernien (Morgagni-Hernie) bei Jung und Alt: zwei Beispiele

Ein 33-jähriger Patient ohne relevante Vorerkankungen glitt in einer Kurve mit dem Motorrad aus, stürzte auf den rechten Hemithorax und stellte sich einen Tag danach auf dem Notfall vor wegen rechtsthorakaler Schmerzen. Im Status fanden sich eine paravertebrale Druckdolenz des rechten Hemithorax und ein etwas reduziertes Atemgeräusch rechts bei hämodynamisch und respiratorisch stabilem Patienten. Im Röntgen-Thorax fand sich eine ausgeprägte bilaterale Verschattung (Abb. 1 x). Die darauf veranlasste thorakoabdominelle CTUntersuchung zeigte nebst zwei Rippenfrakturen rechts dorsal (VII und VIII) und drei gebrochenen Processus transversi links (L2–L4) eine riesige Zwerchfellhernie, die Magen, Dünndarm und Teile des Kolons beinhaltete (Abb. 2 x). Die Bruchpforte konnte im rechts anterolateralen Bereich hinter dem Sternum (Trigonum sternocostale dextrum) identifiziert werden. Im CT fanden sich einen Tag nach dem erfolgten Trauma keine Zeichen einer pulmonalen Kontusion. Intraabdominell konnten keine Verletzungen identifiziert werden. Die Hernie wurde als Zufallsbefund im Sinne einer anterolateralen Zwerchfellhernie (Morgagni-Hernie) bewertet und nicht dem Trauma zugeschrieben. Anamnestisch gab der Patient vor dem Unfall lediglich eine leichte Dyspnoe an, die er dem regelmässigen Tabakkonsum zugeschrieben hatte. Er wurde zur analgetischen Therapie und Überwachung einige Tage hospitalisiert. Einige Wochen später trat der Patient zur operativen Versorgung der Hernie erneut ein. Hierfür wurde schon aus prinzipiellen Überlegungen der laparoskopische Zugang gewählt. Es bestand die Befürchtung, dass aufgrund des schieren Volumens der Hernie Probleme beim Wiederverschliessen nach einer allfälligen Laparotomie entstehen könnten. Während des laparoskopischen Eingriffs wurde zuerst der ganze Hernieninhalt reponiert. Intraoperativ zeigten sich eine grosse anterolaterale Bruchpforte und der darin mündende, eindeutig nicht traumatische chronische Bruchsack (Abb. 3x). Wegen intraoperativer Ventilationsprobleme wurde thorakoskopisch rechts eine Drainage eingelegt. Anschliessend wurde die Bruchpforte mit einfachen Nähten verschlossen, ohne den Bruchsack zu resezieren, und mit einem Netz (DynaMesh) verstärkt. Der weitere Verlauf war, abgesehen von Dystelektasen und deren Behandlung, problemlos. Allerdings entwickelte der Patient Monate nach dem ersten Eingriff ein Hernienrezidiv, welches mittels erneuter Netzeinlage (composite dual mesh) in Laparoskopie nochmals gedeckt werden musste. Weitere Kontrollen haben bis dato kein weiteres Hernienrezidiv nachgewiesen, und eine CT-Aufnahme nach dem Rezidiveingriff zeigte wie erwartet einen flüssigkeitsgefüllten, in Schrumpfung begriffenen Bruchsack. Eine spätere Thoraxaufnahme konnte die vollständige Resorption des Seroms nachweisen.