Radio-Onkologie: Molekulare Bildgebung mittels PET-CT: neue Potentiale

Die Geschichte der Strahlentherapie der letzten 110 Jahre war geprägt durch eine immerwährende technologische Weiterentwicklung mit einem zentralen Ziel: die laufende Erweiterung des therapeutischen Fensters. Durch eine immer präzisere Anpassung der Dosisverteilung an das Tumorvolumen soll einerseits die am Tumor selbst applizierte Strahlendosis optimiert und andererseits eine immer bessere Schonung von nicht-involvierten Körperanteilen erreicht werden. Auf dem Weg zu diesem Ziel ist man unterdessen so weit vorangekommen, dass die Strahlentherapie im Gleichschritt zu Fortschritten in der medikamentösen Krebstherapie und chirurgischen Technik nicht nur eine tragende Säule in der Krebsbehandlung geworden und geblieben ist, sondern weltweit von Jahr zu Jahr immer häufiger eingesetzt wird. Die technische Entwicklung in der Radio-Onkologie schreitet rasant voran: Sowohl fortgeschrittene Photonentechniken wie die intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT, Rotationstechniken) und die stereotaktische Hochpräzisionsbestrahlung als auch die Partikeltherapie mit Protonen erobern immer weitere Gebiete der klinischen Anwendung. Dank innovativer Technologie kann mit immer grösserer Präzision die Dosisdeposition im Körper optimiert werden. Kaum Schritt mit der Entwicklungsgeschwindigkeit der Applikationstechnik konnte allerdings das exakte Wissen darum halten, wo wir überhaupt bestrahlen müssen und wo nicht, worauf wir also guten Gewissens den Photonenstrahl lenken oder nicht lenken müssen: Je präziser die Dosisdeposition ist, desto genauer sollten auch Ziele und Schongebiete der perkutanen Radiotherapie definiert werden, da ansonsten das volle Potential der nun verfügbaren Bestrahlungspräzision gar nicht ausgeschöpft werden kann. Das mag banal klingen, ist aber in der Praxis mit vielen Unwägbarkeiten verbunden: Wo beginnt ein Tumor und wo hört er auf? Was ist peritumorale Begleitreaktion, und was ist Invasionsfront? Welche Lymphknoten sind ab welcher Grösse mit welcher Wahrscheinlichkeit tumorbefallen? Welche Lymphknotenareale darf man bewusst schonen, um im Bereich des makroskopischen Tumorbefundes dafür umso mehr Dosis einstrahlen zu können und die lokale Kontrolle zu erhöhen? Diese Wissenslücken hängen nur partiell damit zusammen, dass wir für viele Fragen der Zielvolumendefinition keine randomisierten Studienresultate haben. Vielmehr treten die Unschärfe und Limiten konventioneller, morphologisch basierter bildgebender Verfahren immer klarer zu Tage: Welche Struktur entspricht mit welcher Wahrscheinlichkeit Tumormanifestation, und welche ist mit welcher Wahrscheinlichkeit tumorfrei? Eines der Verfahren, die gegenüber der rein morphologischen Diagnostik für sich in Anspruch nehmen, zur Beantwortung dieser Fragen beizutragen, ist die molekulare Bildgebung mittels PET bzw. PET-CT. Die PET-CT, insbesondere mit dem 18F-markierten Glukosederivat Fluordeoxyglukose (FDG), hat sich im vergangenen Jahrzehnt als diagnostischer Goldstandard im Staging zahlreicher maligner Tumoren etabliert. Die Einführung dieser gleichermassen sensitiven wie spezifischen Untersuchung hat einen nachhaltigen positiven Effekt auf die Behandlung von Tumorpatienten. Wenn mit höherer Sensitivität Fernmetastasen diagnostiziert werden, können bei Patienten in einer dokumentiert palliativen Therapiesituation aufwendige radikale und dann unnötig belastende Therapiemassnahmen, wie diese in einer kurativen Therapiesituation indiziert wären, vermieden werden. Andererseits kann bei sichererem Ausschluss einer ausgedehnten systemischen Tumorerkrankung mit besserem Rationale der radikale Therapieversuch unternommen werden. Dieser letztere Aspekt spielt insbesondere bei Therapiekonzepten eine Rolle, bei denen eine potentiell kontrollierbare Oligometastasierung vorliegt. Hier kommt es im Einzelfall – nach vorgängiger Lagebeurteilung durch die PET-CT – in Frage, solitäre Metastasen durch Chirurgie oder stereotaktische Radiochirurgie zu eliminieren. Der klinische Benefit solch radikaler Metastasentherapiekonzepte ist Gegenstand laufender klinischer Studien. Der Einfluss der zusätzlich durch die PET-CT gewonnenen diagnostischen Information auf das Patientenmanagement ist bereits in einer Vielzahl von Publikationen beschrieben worden. Neben dieser Rolle in der Selektion von Patienten für ein kuratives versus palliatives Therapiekonzept kommt für die PET-CT in der RadioOnkologie eine weitere Verwendung dazu: Die PET-CT hilft, die strahlentherapeutischen Zielvolumina genauer zu definieren. Für eine beachtliche Zahl von Tumoren wurden bereits Daten zu diesem Thema veröffentlicht [1]. In der Folge seien einige der wichtigsten Resultate und aktuellen Fragestellungen, die in Studien erarbeitet werden, zusammengefasst: