Tuberkulose als seltene Ursache einer schockierenden gastrointestinalen Blutung

Eine 74-jährige Patientin stellte sich wegen rezidivierender Synkopen und Diarrhoe seit dem Vortag auf der Notfallstation vor. Wegen einer tiefen Venenthrombose war sie oral antikoaguliert. Zudem war aufgrund einer tuberkulösen Mastitis drei Monate zuvor eine tuberkulostatische Therapie begonnen worden. Während des Aufenthaltes auf der Notfallstation kam es wiederholt zu Hämatemesis sowie Hämatochezie bei ausgeprägter Kreislaufinstabilität. Die notfallmässig durchgeführte obere Panendoskopie zeigte eine arteriell spritzende, endoskopisch nicht zu stillende Blutung in Pars III/IV des Duodenum. Die Indikation zur notfallmässigen Laparotomie wurde gestellt. Intraoperativ zeigte sich eine aortoduodenale Fistel bei ansonsten unauffälliger Aorta abdominalis, insbesondere ohne Nachweis eines Bauchaortenaneurysmas. Der Bereich der Darmwand an der Stelle der Läsion war derb mit der Aortenwand verwachsen, ebenso fiel ein vergrösserter Lymphknoten in unmittelbarer Nähe auf. Die Aortenwand war von guter Qualität und konnte durch Direktnaht verschlossen werden. Zudem wurde eine Duodenumteilresektion (Pars III/IV) mit End-zu-End-Duodenojejunostomie durchgeführt. Histologisch fanden sich in dem an die duodenale Läsion angrenzenden Lymphknoten nekrotisierende epitheloidzellige Granulome, welche zusammen mit der seit drei Monaten behandelten tuberkulösen Mastitis Ausdruck einer disseminierten Tuberkulose mit Lymphknotenbefall waren (Abb. 1 und 2 x). Postoperativ kam es aufgrund eines zerebrovaskulären Insults im Rahmen der Hypotonie und Anämie sowie einer Aspirationspneumonie zu einem protrahierten Verlauf, so dass die Patientin erst nach fünfwöchiger Hospitalisation in die Rehabilitation entlassen werden konnte. Die tuberkulostatische Therapie wurde weitergeführt. Die Patientin lebt heute, gut ein Jahr nach der Spitalentlassung, selbständig zu Hause.