Wenn die Blickdiagnose ablenkt

Zuweisung durch den Hausarzt eines 75-jährigen Mannes mit Status febrilis bis 39 C und Verdacht auf eine Pneumonie im Bereich des rechten Lungenflügels. Seit zwei Tagen verweigerte der Patient jegliche Nahrungsaufnahme und trank nur schluckweise, wobei jeweils Husten und Würgen auftrat. Beim Patienten ist seit 6 Jahren eine Demenz vom kortikalen Typ (DD: Morbus Alzheimer) mit vollständiger Aphasie und Harn-Inkontinenz bekannt. Vitalparameter bei Eintritt: Temperatur 37,6 C, Blutdruck 105/68 mm Hg, Puls 90/min, Atemfrequenz 28/ min mit einer Sauerstoffsättigung von 85% (Raumluft). Der Patient war wach, ruhig, sprach nicht, führte keine Befehle aus und lächelte freundlich. Die Mundund Racheninspektion war unauffällig ohne vermehrten Speichelfluss, kein Stridor. Auskultatorisch fanden sich pulmonal feuchte inspiratorische Rasselgeräusche rechts basal bei allseits belüfteten Lungenfeldern. Laborchemisch liessen sich eine normale Leukozytenzahl von 6,0 G/l (Norm: 4,0–10,0 G/l) mit 53,5% Stabkernigen (Norm <16%) sowie ein CRP von 206 mg/l (Norm <8 mg/l) nachweisen. Die arterielle Blutgasanalyse ergab unter Spontanatmung von Raumluft einen paO2 von 6,4 kPa (48 mm Hg) und einen paCO2 von 4,0 kPa (30 mm Hg). Das vom Hausarzt angefertigte Thoraxröntgenbild (Abb. 1 x) zeigte eine normale Herzgrösse, eine Verschattung des rechten Recessus costodiaphragmaticus, vereinbar mit einem kleinen rechtsseitigen Pleuraerguss, sowie deutliche Transparenzminderungen in Projektion auf das anteriore Oberlappensegment rechts, das posterobasale Unterlappensegment rechts und das mediale Mittellappensegment, vereinbar mit einem pneumonischen Infiltrat. Bei anamnestisch möglicher Fremdkörperaspiration führten wir eine flexible Bronchoskopie durch. Dabei konnte das Bronchoskop nur bis oberhalb der Epiglottis vorgeschoben werden, welche gerötet und leicht ödematös verdickt erschien. Über dem Eingang zum Larynx, dem Zungengrund anliegend, zeigte sich eine schleimbelegte Raumforderung, welche den Blick auf die Glottis zu 50% versperrte. Mit der MagillZange gelang es, einen schleimbelegten harten Fremdkörper zu entfernen, welcher sich als eine 3 x 4 x 0,5 cm grosse scharfkantige Tonscherbe entpuppte (Abb. 2x). Die weitere Bronchoskopie zeigte im Bereich der Stimmbänder kleine fibrinbelegte Druckulzera sowie das Bild einer Tracheobronchitis. Unter Spontanatmung mit Sauerstoff via Nasensonde (4 l/min) stieg der paO2 von initial 6,4 kPa (48 mm Hg) auf 8,1 kPa (61 mm Hg). Der Patient begann sofort wieder mit der Flüssigkeitsund Nahrungsaufnahme. Bei der Diagnose einer eitrigen Bronchitis mit Aspirationspneumonie rechts wurde eine antibiotische Therapie für 14 Tage mit Amoxicillin und Clavulansäure eingeleitet (initial 3 x 1,2 g/d i.v. mit Umstellung auf 2 x 1 g/d p.o. nach drei Tagen). Der Patient erhielt zusätzlich eine inhalative antiobstruktive Therapie, Mukolytika und Atemphysiotherapie. Sowohl klinisch, laborchemisch als auch radiologisch zeigte sich eine rasche Besserung des Zustandes.