Nüchterne Überlegungen zur Behandlung mit Disulfiram. Teil 1

Auf dem Gebiet der Suchtkrankheiten findet derzeit eine äusserst lebhafte Entwicklung statt, es wird nach neuen Konzepten und Modellen zum besseren Verständnis und zur wirksameren Behandlung dieser Erkrankungen gesucht. Bei der Pharmakotherapie der Suchtkrankheiten jedoch hat sich trotz einer gewissen Dynamik in den letzten Jahrzehnten nicht viel Neues getan. Über die Gründe für diese schwache Entwicklung gibt es verschiedene Vermutungen. Früher wurden Suchtkrankheiten hauptsächlich von einem moralischen Standpunkt aus betrachtet (Sucht als Sünde etc.), später dann von soziologischen Gesichtspunkten her angesehen (Sucht als gesellschaftliches Problem). So ist es zu erklären, dass die öffentliche Diskussion – und nicht nur sie – immer noch durch moralistische Haltungen belastet wird. Bei dem negativen Stigma, das den Suchtkrankheiten nach wie vor anhaftet, erstaunt es kaum, dass die Pharmaindustrie bei Investitionen für die Entwicklung neuer Medikamente zur Behandlung dieser Erkrankungen recht zurückhaltend ist. So erscheint es denn auch nicht allzu überraschend, dass Disulfiram trotz aller Kontroversen, die seine Geschichte begleitet haben, einen derartigen Erfolg gehabt und vor allem derart lang auf dem Markt «überlebt» hat. Disulfiram gehört trotz der Konkurrenz durch die in den 90er Jahren eingeführten Wirkstoffe Naltrexon und Acamprosat auch heute noch zu den Medikamenten, die man zur Behandlung der Alkoholabhängigkeit einsetzen kann. In der Schweiz verfügen wir über keine Zahlen zur Verschreibung von Disulfiram, Angaben aus den USA zeigen jedoch, dass 2007 25% der wegen Alkoholabhängigkeit behandelten Patienten Disulfiram erhielten [1]. Disulfiram wurde in den 50er Jahren in den USA zur Behandlung der Alkoholabhängigkeit eingeführt. Seit dem 19. Jahrhundert war die Substanz zur Beschleunigung der Produktion von Kautschuk eingesetzt worden. 1937 wurde festgestellt, dass Arbeiter, die Disulfiram ausgesetzt waren, nach Alkoholgenuss unangenehme körperliche Symptome aufwiesen und viele sich in der Folge entschlossen, ganz abstinent zu bleiben [2]. Aufgrund dieser Beobachtung entstand schliesslich die Idee, Disulfiram zur Behandlung der Alkoholabhängigkeit einzusetzen. Die wichtigste pharmakoklogische Wirkung von Disulfiram besteht in der Blockierung des Enzyms Aldehyddehydrogenase (ALDH), welches die Metabolisierung von Acetaldehyd in Acetat katalysiert; Acetaldehyd seinerseits ist ein Metabolit von Äthylalkohol. Die Antabusreaktion nach Alkoholgenuss äussert sich in folgenden Symptomen: Flush, Schweissausbrüchen, Kopfschmerzen, Erbrechen, Tachykardie, Dyspnoe, Schwindel und Benommenheit. Auch schwerere Störungen können auftreten: Atemdepression, Verwirrung, Ataxie, Herzinsuffizienz, epileptische Anfälle, was sogar zum Tod führen kann. Zusätzlich zu den durch Interaktion mit Alkohol hervorgerufenen Symptomen kann Disulfiram weitere Nebenwirkungen meist leichter Natur haben, wie Müdigkeit, Kopfschmerzen, allergische Dermatitis, sexuelle Probleme und Dysgeusie. Speziell hingewiesen sei auf das Problem der Hepatotoxizität. Disulfiram-induzierte toxische Hepatitiden können einen letalen Verlauf nehmen. Die Inzidenz solcher letaler Hepatitiden liegt bei etwa 1 Fall auf 30000 Anwenderjahre [3]. Auf den ersten Blick mag das gering erscheinen, dieses Risiko muss aber im Rahmen einer Kosten-Nutzen-Abwägung beachtet werden. Zahlreiche Publikationen haben sich in den letzten Jahrzehnten mit der Frage der Wirksamkeit von Disulfiram zur Aufrechterhaltung der Abstinenz beschäftigt, wobei vielfach Zweifel erhoben worden sind. Die hier vorliegenden beiden Beiträge setzen sich ein anderes Ziel: nämlich zu untersuchen, ob und wie weit die Verschreibung von Disulfiram im Rahmen anderer möglicher Therapiemodelle sinnvoll ist. Es sollten somit die folgenden beiden Fragen beantwortet werden: Quintessenz