Un train peut en cacher un autre

Il s’agit d’un homme de 71 ans en bonne sante habituelle sans facteur de risque cardiovasculaire, qui se presente aux Urgences de l’hopital a cause de douleurs au niveau du membre inferieur gauche debutees brusquement la veille. A l’examen clinique, on retrouve une lymphangite sur le trajet de la veine saphene interne associee a une plaie au niveau du 2e orteil du pied gauche. Le patient ne se rappelle plus exactement du mecanisme qui aurait provoque la plaie. Pour le reste de l’examen clinique, il est en bon etat general, febrile a 38,2°, normocarde, normotendu. A l’auscultation cardiaque, il n’y a pas de souffle et il n’y a pas de lesions cutanees autres que celle decrite au niveau du membre inferieur gauche. Au niveau de la region femorale gauche, il y a trois petites adenopathies d’environ 2 cm de diametre, legerement douloureuses mais sans composante inflammatoire (pas de rougeurs, pas de chaleur locale). Les examens para cliniques realises ne mettent en evidence aucune anomalie particuliere mis a part une elevation de la CRP a 44 mg/l. Il n’y a pas de leucocytose ni de deviation gauche. On pratique alors deux paires d’hemoculture a 30 minutes d’intervalle l’une de l’autre qui se reveleront positives dans les bouteilles aerobes, pour un streptocoque qu’il ne sera malheureusement pas possible d’identifier plus precisement. Le diagnostic retenu a ce moment est celui d’une lymphangite sur plaie traumatique du 2e orteil gauche. Le patient est mis au benefice d’une antibiothe rapie intraveineuse a base d’amoxicilline et acide clavu lanique. L’evolution est tres rapidement favorable avec disparition de l’etat febrile, disparition du trajet de lym phangite et normalisation de la valeur de la CRP qui est a 10 mg/l quatre jours plus tard. Le patient est alors envoye a son domicile avec la poursuite de l’antibiotherapie par voie orale. Quatre jours apres sa sortie de l’hopital, il se represente aux Urgences a cause de l’apparition d’une tumefaction douloureuse de la region inguinale gauche (fig. 1 x) apparue en environ deux jours. Les examens de laboratoires demontrent une nouvelle augmentation de la CRP a 37 mg/l. On realise une ultrasonographie de la region inguinale (fig. 2 x) qui montre la presence d’une collection d’environ 4 cm juste audessous de la peau. A signaler qu’a ce moment, tous les signes de lym phangite ont disparu et la plaie du 2e orteil gauche est calme. En reprenant une anamnese dirigee, le patient nous indique qu’il a recemment acquis deux petits cha tons avec lesquels il joue frequemment et il ajoute que la plaie initiale sur le pied pourrait bien avoir ete provoquee par une morsure ou une griffe de l’un de ces chats. A ce moment, on evoque en diagnostic differentiel une recidive de l’infection a streptocoques a cause d’un trai tement insuffisamment prolonge a doses elevees ou une autre coinfection transmise par les animaux. On procede a une ponction evacuatrice et diagnostique de la collec tion inguinale. On reprend le traitement par amoxicilline acide clavulanique par voie i.v. et on rajoute, dans l’attente des resultats, de l’azithromycine p.o., 1000 mg le premier jour et 500 mg pendant les quatre suivants. Le materiel purulent preleve dans le ganglion ne montrera aucune croissance de bacteries dans les cultures ordinaires. Par contre, la recherche par PCR de Bartonella henselae s’avere positive. Ceci sera confirme par une serologie pour cette meme bacterie qui est positive avec un titre d’IgM a 1/160 et d’IgG a 1/128. Les serologies pour toxo plasmose, Chlamydia trachomatis, Borrellia et Brucella s’averent par contre negatives. L’evolution est lentement favorable avec disparition progressive de la tumefaction douloureuse au niveau du creux inguinale qui va toutefois recidiver deux semaines plus tard, necessitant une nouvelle ponction evacua trice. Le patient est revu apres deux mois et il est a ce moment completement asymptomatique.