Methotrexat-Intoxikationen: ein langlebiges Déjà-vu-Problem! Replik

In der SMF-Ausgabe vom 30. September 2009 weisen Kollege Prof. Max Stäubli und die Arbeitsgruppe «Komplikationenliste» der SGIM in verdienstvoller Weise auf eine Kasuistik mehrerer kürzlicher Fälle schwerwiegender, teilweise sogar tödlich verlaufender Methotrexat(MTX-)Intoxikationen infolge ärztlicher Fehldosierung und/oder Patienten-Fehleinnahme hin. Als älter werdender Hämato-Onkologe fühlt man sich um 35 bis 40 Jahre «zurückkatapultiert» in die Anfänge der medizinischen Onkologie in der Schweiz, als Methotrexat als eines der ältesten Zytostatika noch ein fast regelmässiger Bestandteil der damals noch nicht so zahlreichen Behandlungspläne verschiedener hämatologischer und auch metastasierter solider Tumoren war. Schon damals bestanden mit MTX dieselben Toxizitätsprobleme, meistens verursacht durch mangelhafte pharmakologische und toxikologische Medikamentenkenntnisse der behandelnden Ärzte, vergesellschaftet mit mangelhafter klinischer und labormässiger Patientenüberwachung. Diese Zwischenfälle wurden damals insbesondere verursacht durch Chirurgen, Gynäkologen und Hausärzte infolge Fehlbzw. Überdosierung von MTX in der Umsetzung zeitgemässer Kombinations-Chemotherapie-Regimes wie «CMF» und «LMF» in der adjuvanten und palliativen Therapie des Mammakarzinoms. Problematisch war (und ist offenbar immer noch), dass MTX – im Gegensatz zu anderen Dauermedikamenten – nur einbis zweimal wöchentlich und nicht täglich zu verordnen bzw. einzunehmen ist. Ich erinnere mich in diesem Kontext an mehrere damals erfolgte, durch MTX-Überdosierung bedingte Todesfälle sowie an sehr kostspielige LifeIsland-Aufenthalte in onkologischen Klinikabteilungen wegen septischer Infekte infolge schwerer Knochenmarksdepression. Ich habe damals zusammen mit anderen leitenden Onkologen nebst vielfältiger Ärztefortbildung versucht, die neben den üblichen 2,5-mg-MTX-Tabletten in den Spitalund Praxisapotheken ebenfalls vorhandenen 10-mgMTX-Tabletten aus den Regalen zu verbannen, um bei Fehldosierungen Schlimmeres zu verhindern. Jetzt sind diese höher dosierten MTX-Tabletten über die Generika wieder da. Glücklicherweise wird MTX in den Therapieplänen der heutigen Erwachsenen-Onkologie praktisch nicht mehr verwendet. Dafür sind jetzt die Rheumatologen, Immunologen und Neurologen – und über sie wieder viele Hausärzte und Nicht-Onkologen – mit MTX in ganz anderen Indikationen «am Ball», und die Geschichte wiederholt sich. Man sollte heute in Erinnerung rufen, dass MTX initial nicht als Immunosuppressivum, sondern als Zytostatikum entwickelt und eingesetzt wurde, und dass sein Nebenwirkungsspektrum deshalb nicht weniger gefährlich geworden ist, weil es heute bei «weniger bösartigen» Indikationen aus dem rheumatologischen und immunologischen Formenkreis eingesetzt wird! Es ist deshalb weder sinnvoll noch zulässig, mit MTX aus anderen, nicht-onkologischen Indikationen behandelte Patienten weniger häufig und sorgfältig hämatologisch und bezüglich oraler Schleimhauttoxizität sowie Nierenfunktion nachzukontrollieren, «weil sie ja schliesslich keinen Krebs hätten», wie sich kürzlich ein betont kostenbewusster Hausarzt ausdrückte. Dies könnte sonst, wenn’s schiefgeht, alle Beteiligten noch viel teurer zu stehen kommen als schon früher ...