Onkologie: je länger, desto besser

Die Hoffnung auf eine Erhaltungstherapie ist wohl so alt wie die systemische Therapie für Tumoren selbst. Für Patienten stellt sich nach Abschluss einer Chemo therapie mit einer definierten Anzahl von Zyklen die bange Frage: «Was jetzt?» Bis anhin konnten wir Onkologen diese Frage meist ablehnend beantworten und mit gewissen Daten und Erfahrung untermauern: Eine weitere Therapie verstärke die unerwünschten Wirkungen, ohne einen weiteren Nutzen gegen die Tumorerkrankung zu bringen. Für die Mehrzahl der Betroffenen war das eine akzeptable Antwort, und je mehr Zeit verging, desto besser fanden die Patienten zurück in die Therapiefreiheit, in die Normalität des Lebens. Die belastete Psyche wurde wieder freier, nur die Nachsorgetermine und Untersuchungen brachten wieder Momente der Angst. Das «Leben unter dem Damoklesschwert» nach einer kurativen oder einer adjuvanten Systemtherapie motiviert Patienten und Onkologen dazu, unterschiedlichste Erhaltungstherapien zu testen. Mit der Ära der «targeted therapy» ist das Interesse an Erhaltungstherapien neu erwacht. Immunmodulatoren (IMIDS), monoklonale Antikörper oder Tyrosinkinase inhibitoren haben eine relativ gute Verträglichkeit. Das zuvor limitierende Element der kumulativen Toxizität ist bei diesen Substanzklassen gering oder aufgehoben. Wenn auch nicht immer eine Heilung erreichbar ist, so scheint die «Chronifizierung des Krebses» in greifbare Nähe gerückt. Auf Kongressen werden immer längere Verläufe be schrieben. Bart Barlogie, Myelomspezialist der Univer sität Arkansas, stellte dieses Jahr einen Patienten vor, der seit Abschluss einer sogenannten «total therapy», der wohl intensivsten Form der Polychemotherapie für Multiple Myelome, nun im siebten Jahr Thalidomid in einer Dosierung von 1,5 Gramm/Tag einnimmt. Eine astronomisch hohe Menge, wenn man bedenkt, dass Thalidomid nach einer Hochdosischemotherapie übli cherweise in einer Erhaltungsdosis von 100 mg/Tag gegeben wird. Gemäss Barlogie sei bei diesem Patienten bei vertretbarem Nebenwirkungsprofil eine langfristige Stabilisierung, möglicherweise gar eine Heilung, einge treten. Wie lange er gedenkt, diese Therapie fortzuset zen, liess er offen. Neben der besseren Verträglichkeit werden auch tumor biologische Argumente für die Erhaltungstherapie auf geführt: Die verschiedenen «Pathways» (z.B. der Angio genese,derAktivierungvonThyrosinkinaseRezeptoren) müssten ständig gehemmt werden, um den Rückfall oder gar ein ReboundPhänomen zu verhindern. So wurde in mehreren randomisierten Studien im Verum Arm nicht nur ein neues Medikament zusätzlich zur Chemotherapie eingesetzt, sondern dieses Medikament bei Ansprechen (NichtProgression) auch als Erhaltungs therapie fortgesetzt «bis zur Progression». Dieses Design hatte die AVAILStudie beim nichtkleinzelligen, nichtsquamösen Bronchuskarzinom (Platinhaltige Che motherapie ± Bevacizumab) [1] wie auch die EXTREME Studie bei Kopf und Halstumoren (Platinhaltige Chemo therapie ± Cetuximab) [2]. Leider fehlte diesen Studien der dritte Arm, welcher Chemotherapie mit dem neuen Medikament ohne Erhaltungstherapie sein müsste. Da mit fehlt uns der harte Beweis, dass der Benefit von der Erhaltungstherapie und nicht vom initialen Einsatz der Kombination herrührt. Solche Studiendesigns haben neben wissenschaftlichen auch wirtschaftliche Hinter gründe. Da die neuen Medikamente teurer sind als die konventionelle Chemotherapie, mag die Erhaltungs therapie teurer werden als die Induktionstherapie. Im Rahmen der AVAILStudie bekamen zwei Drittel der Patienten im BevacizumabArm mehr als 7 und 10% mehr als 15 Erhaltungstherapien (nach einer Induktions behandlung mit nur fünf Chemotherapie/Bevacizumab Zyklen). Störend daran ist, dass der unabhängige Nutzen der alleinigen Erhaltungstherapie nicht gesichert ist (Tab. 1 p). Noch weiter als das oben beschriebene Konzept der Er haltungstherapie «until progression» geht das Thera piekonzept «beyond progression», welches beim HER2positiven Mammakarzinom getestet wurde. Von