Anästhesiologie und Reanimation: «Uups! Das hätte auch schief gehen können»

toren zu erweitern und Massnahmen zur Fehlerprävention abzuleiten. Grundlage für ein innovatives Lösen von Sicherheitsproblemen ist eine offene und von Vertrauen geprägte Lernkultur. Dabei stehennichtPersonen imMittelpunkt,denen Fehler passieren, sondern die Begleitumstände, welche zur Entstehung von Fehlern beitragen. Die Anästhesiologie gilt dabei als Vorreiterdisziplin im Bemühen um eine systematische Erhöhung der Patientensicherheit [4, 5]. Die SGAR hat mit ihrer Stiftung für Patientensicherheit schon 1998 mit CIRS® ein nationales «Incident-Reporting» für Schweizer Anästhesistinnen und Anästhesisten ins Leben gerufen. Darüber hinaus haben in den vergangenen Jahren schätzungsweise 20% der Spitäler in der Schweiz «IncidentReporting»-Systeme auf Betriebsebene eingeführt und lokale Meldungen generiert. Die Wirkung dieser lokalen Fehlermeldesysteme bleibt allerdings meist begrenzt im Spital. Für ein überregionales Lernen ist aber eine systematische Vernetzung von lokalen Fehlermeldesystemen über die Spitalgrenzen hinaus essentiell. Im Projekt CIRRNET sind auf nationaler Ebene die Incident-Reporting-Systeme der einzelnen angeschlossenen Spitäler bzw. Anästhesieabteilungen miteinander vernetzt. Dieses Projekt dient also der Verbreitung von Zwischenfallsmeldungen unter den angeschlossenen Abteilungen. Dabei ist das Kriterium zur Publikation eines Falles auf CIRRNET die potentielle Bedeutung eines Zwischenfalls über die Spitalgrenzen hinaus. Es ermöglicht so die Identifikation und Analyse von überregional relevanten Problembereichen und erlaubt es, Empfehlungen zur Fehlervermeidung abzuleiten und zu verbreiten.