Hämatologie: Rivaroxaban, der neue Stern am Himmel der oralen Antikoagulation?

Patienten, die aufgrund der neulich entdeckten Polymorphismen oder Mutationen von Proteinen, welche im Vitamin-K(VKOR-) oder Coumarin(Cyp2C9-)Metabolismus involviert sind, entweder minimale oder beängstigend hohe Coumarindosen benötigen und noch immer nicht korrekt eingestellt sind, all diese Hürden machen die seit den 1940er Jahren verfügbare Coumarintherapie zur stetigen Herausforderung für Arzt und Patient. Der Traum vom idealen Antikoagulans, welches kein Labormonitoring benötigt, trotzdem wirksam und sicher ist, einen raschen Wirkungseintritt zeigt und keine Interaktionen mit Nahrung und Medikamenten aufweist, ging in den 1990er Jahren mit den niedermolekularen Heparinen, den kurzbzw. langwirksamen Pentasacchariden Fondaparinux und Idraparinux sowie dem Bivalirudin und dem Argatroban nur teilweise in Erfüllung; deren ausschliesslich parenterale Applikationsform für die langfristige Anwendung ist nicht ideal. Gelöst schien das Problem 2005 mit der Entwicklung von Ximelagatran, einem oralen hochselektiven direkten reversiblen Thrombin-Hemmer, welcher 12-stündlich gewichtsunabhängig undohneLabormonitoringverabreichtwird.Trotz gleicher Wirksamkeit mit niedermolekularen Heparinen, wie sie in mehreren randomisiert kontrollierten Studien nachgewiesen werden konnte, musste Ximelagatran wenige Wochen nacherfolgterZulassungwegenteilweiseschwerer Hepatotoxizität wieder vom Markt genommen werden [1]. Schon ist ein weiterer direkter reversibler oraler Thrombinhemmer mit denselben Vorteilen wie Ximelagatran in fortgeschrittener Evaluation: das Dabigatran Etexilate [2]. In den bereits publizierten randomisierten doppelblinden Studien hatDabigatran ineinerDosis von150bzw.220mg einmal täglichbeiderPräventionder tiefenVenenthrombose nach Hüftbzw. Knie-TotalprothesenOperation hinsichtlich Wirksamkeit und Sicherheit mindestens so gut abgeschnitten wie Enoxaparin 40mgtäglich.DabeiwurdeauchkeinUnterschied beim Verlauf der Leberenzyme beobachtet. Am weitesten fortgeschritten in der Evaluation ist Rivaroxaban, ein oraler direkter Faktor-XaInhibitor, der gewichtsunabhängig dosiert und zu 2⁄3 hepatisch metabolisiert, zu 1⁄3 renal unverändert eliminiert wird und dies mit einer Halbwertszeit von 5 bis 9 bei jungen bzw. 11 bis 12 Stunden bei älteren Individuen. Die ErgebnisKein Arzt, der an den Tücken der Coumarinbehandlung nicht schon beinahe verzweifelt wäre, viele Patienten, die deren letzten Tag herbeisehnen: die unverzichtbaren Laborkontrollen, die Dosisanpassungen bei Vitamin-K-reicher oder -armer Kost, bei neu eingeführten oder abgesetzten interferierenden Medikamenten, bei Durchfall oder Erbrechen, bei Änderung der Essensgewohnheiten, ganz zu schweigen von