Kardiologie: Die initiale Euphorie bekommt einen Dämpfer

Im Jahr 2001 wurden auf dem europäischem Kardiologiekongress in Stockholm die ersten Resultate der RAVEL-Studie präsentiert [1]. Dies war die erste Untersuchung, die mit medikamentenbeschichteten Stents, sogenannten aktiven Stents, durchgeführt wurde. Nach sechs Monaten betrug die Restenoserate im Vergleich zu konventionellen Stents 0 versus 26%. Mit grosser Euphorie wurde dieser hochsignifikante Unterschied zwischen einem mit Rapamycin beschichteten und einem unbeschichteten Stent aufgenommen. Für die Achillesferse der interventionellen Kardiologie, die Restenoserate, schien sich eine Lösung abzuzeichnen. Es waren aber auch zurückhaltendere Kommentare zu hören: «There’s a light at the end of the tunnel, but don’t put on your sunglasses too soon.» Die Fünf-Jahres-Resultate dieser Studie, präsentiert am letztjährigen Kardiologie-Weltkongress in Barcelona, waren bezüglich der angiographischen Restenoserate weiterhin gut: 89% der aktiven Stents wiesen angiographisch keine Restenose auf, während dieser Wert bei den unbeschichteten Stents bei 74% lag. Gleichzeitig war ein Trend zu einer erhöhten Mortalität bei den aktiven Stents festzustellen. Als mögliche Ursachen wurden späte Stentthrombosen aufgrund einer verspäteten Endothelialisierung, eine inkomplette Neointimabildung oder eine Hypersensitivitätsreaktion diskutiert. Mehrere andere Studien zeigten vergleichbare Ergebnisse. In der in Basel durchgeführten BASKET-Late-Studie, welche konsekutiv Patienten unabhängig von der Indikation für eine perkutane Revaskularisation einschloss, wurden zwei verschieden beschichtete Stents mit unbeschichteten verglichen. Beide Gruppen erhielten während sechs Monaten Clopidogrel. Es handelte sich somit um eine am ehesten den Alltag widerspiegelnde Untersuchung. Gesamthaft liessen sich nach 18 Monaten keine Unterschiede bezüglich der harten Endpunkte – kardialer Tod oder Myokardinfarkt – nachweisen. Im Zeitraum zwischen dem 7. und dem 18. Monat zeigte sich allerdings eine deutlich höhere Ereignisrate bei den aktiven Stents (4,9 vs. 1,3%). Dokumentierte späte In-StentThrombosen traten bei aktiven Stents doppelt so häufig auf (2,6 vs. 1,3%) [2]. Die Subgruppenanalyse der 18-Monate-Ergebnisse ergab, dass offenbar nur Patienten mit sehr kleinen Gefässen und Bypassinterventionen von der Verwendung aktiver Stents profitieren. Bei grösseren Gefässen scheint hingegen ein Trend zu einer erhöhten Mortalität zu bestehen. So ist der ursprünglich erhoffte Sicherheitsgewinn durch die Verwendung aktiver Stents hinsichtlich Restenosen in Anbetracht der hohen Zahl später In-Stent-Thrombosen momentan in Frage zu stellen. Weitere prospektive Studien sind nötig, um das Nutzen-Risiko-Verhältnis von aktiven Stents definitiv beurteilen zu können. Wahrscheinlich muss die Verwendung von beschichteten Stents aber vermehrt selektiv erfolgen, worauf die Subgruppenanalyse der BasketLate-Studie bereits einen Hinweis gab. Inwieweit ein Zusammenhang mit der Gabe bzw. dem Absetzen von Clopidogrel besteht, ist noch nicht klar, da die Ereignisse irgendwann nach dem Absetzen von Clopidogrel auftraten. Somit lässt sich auch über die zu empfehlende Dauer einer kombinierten Thrombozytenaggregationshemmung nichts sagen. Ob biologisch abbaubare Stents die Lösung des Problems sein werden, ist noch nicht absehbar. Erste Studien haben zumindest eine Gleichwertigkeit mit den herkömmlichen Stents zeigen können.