Kardiologie: Bekanntes wird bestätigt und Neues, aber auch vermeintlich Bewährtes in Frage gestellt

In einem etwa 2 Eingriffe aus dem vergangenen Jahrzehnt umfassenden Register wurden die Komplikationen der diagnostischen Koronarangiographie analysiert. Erfreulicherweise zeigte sich, dass im Durchschnitt nur gerade in 0,7% der Fälle Komplikationen auftraten und lediglich 0,08% der Patienten als Folge der Untersuchung starben. Bei den Komplikationen waren zudem nur etwa ein Viertel von bedrohlicher Art (Hirnschlag, Herzinfarkt, kardiogener Schock). Die Hälfte der Todesfälle war durch eine Myokardischämie bedingt, ein Fünftel durch Hirnschlag und ein Sechstel durch eine Arrhythmie. Im Verlauf der Dekade verringerten sich die Komplikationen und Todesfälle um gute zwei Drittel, so dass heute mit noch tieferen Zahlen gerechnet werden kann. Dies ist weniger auf eine sorgfältigere Handhabung der Untersuchung zurückzuführen als vielmehr auf den abnehmenden Krankheitsgrad der Patienten (z.B. dank der früheren Erfassung der Koronaren Herzkrankheit). Es zeigte sich, dass Patienten bezüglich nichtletaler Komplikationen in kleineren Zentren etwas mehr gefährdet waren als in grösseren. Stützt man die Indikationen auf unkritisch gelesene Studienergebnisse des Jahres 2005, dann bleibt der Koronarangioplastie derzeit als evidenzbasierter Indikation lediglich der akute Myokardinfarkt mit ST-Hebungen. Patienten mit Mehrgefässerkrankungen (die nach wie vor die Mehrzahl der koronarangiographierten Patienten ausmachen) zeigten in einem New Yorker Register aus dem Zeitraum von 1997 bis 2000 (etwa 60000 Patienten, zwei Drittel davon mit Bypass-Chirurgie, ein Drittel mit Stentbehandlung), dass nicht nur Wiedereingriffe, sondern auch Todesfälle bei kathetergestützt behandelten Patienten signifikant häufiger auftraten als bei operierten. Dies traf erstaunlicherweise selbst auf Zweigefässerkrankungen ohne Beteiligung des Ramus interventricularis anterior zu, für die in der Schweiz fast ausschliesslich die Angioplastie empfohlen wird. Die stabile Angina pectoris war Gegenstand einer Metaanalyse, die 3000 Patienten umfasste, welche zwischen Angioplastie und konventioneller Therapie randomisiert worden waren. Die Zahl der Todesfälle war identisch, während es im Verlauf in der konservativen Gruppe tendenziell seltener zu Myokardinfarkten kam. Bezüglich zusätzlicher Revaskularisierungseingriffe liess sich kein Unterschied feststellen. Zieht man aus diesen beiden Studien den Schluss, dass Patienten mit stabiler Angina pectoris mit Eingefässbefall medikamentös und solche mit Mehrgefässbefall chirurgisch behandelt werden sollten, macht man die Rechnung allerdings sozusagen ohne den Gast: Der Patient mit einer Eingefässerkrankung wird durch die Dilatation in der Regel schlagartig und dauerhaft von seinen Symptomen befreit, ohne dafür Operationsbeschwerden auf sich nehmen zu müssen. In ausgewählten Fällen von Mehrgefässerkrankung lässt sich das gleiche Resultat mit einer Mortalität von weniger als 1% erzielen, was chirurgisch kaum unterboten werden kann. Als unangefochten und sogar lebensverlängernd galt bislang die Indikation zur Angioplastie bei akuten Koronarsyndromen mit oder ohne ST-Hebungen. Bei Fällen ohne ST-Hebungen soll dies nun gemäss der «CTUS»-Studie nicht mehr gelten. Bei jenen 1200 Patienten, die anlässlich eines troponinpositiven akuten Koronarsyndroms zu einer Angioplastie mit dem Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitor Abciximab statt zur konservativen Therapie randomisiert wurden, zeigte sich während der ersten beiden Monate ein Überhang an Todesfällen oder Myokardinfarkten, der nach einem Jahr zwar vermindert, aber nicht gänzlich ausgeglichen, geschweige denn zum Guten gewendet werden konnte. Dies traf auf alle untersuchten Untergruppen zu, insbesondere auch auf Patienten mit hohem Risiko (ausgeprägtere Troponinerhöhungen und ST-Senkungen). Allerdings waren nach einem Jahr 54% der konservativ randomisierten (gegenüber 79% der invasiv randomisierten) Patienten dennoch revaskularisiert worden. Der Unterschied von nur 24% lässt nicht erwarten, dass Vorund Nachteile der Behandlungsstrategien unzweideutig aufgezeigt werden. Analoge frühere Studien wiesen eine ähnlich schlechte oder gar eine noch schlechtere Randomisierungstreue auf (Abb. 1 x). Bei der «ICTUS»-Studie bewegte sich diese im Rahmen der für die Angioplastie positiv ausgegangenen Erhebungen. Ihr neutrales Resultat nach einem Jahr lässt sich durch die hohe initiale Infarktrate Kardiologie: Bekanntes wird bestätigt und Neues, aber auch vermeintlich Bewährtes in Frage gestellt