Klinische Neurologie: gekreuzte Beine gegen «Klasseneffekte»

Die Forschungstätigkeit und das Wissen der Neurowissenschaften haben in den vergangenen Jahren derart zugenommen, dass die Klinische Neurologie heute für einen einzelnen kaum mehr überschaubar ist. Hierzu tragen auch die gewaltigen Summen bei, die von der Pharmaindustrie verdient und zu einem grossen Teil in die Entwicklung neuer Medikamente reinvestiert werden. Üblicherweise werden uns die Resultate dieser Forschungen auf Hochglanzprospekten oder in Form dreidimensionaler «Gadgets» präsentiert und dann zum Beispiel behauptet, dass Substanz A x Prozent besser wirke als Substanz B, dass damit y Fälle der Krankheit z vermeidbar seien und Kosten in Zillionenhöhe eingespart werden könnten. Einige Forschungen brechen jedoch aus diesem «Klasseneffekt» aus und gehen neue Wege. Im folgenden seien ein paar solche Beispiele genannt. Patienten mit neuralgischen Schmerzen leiden meist sehr stark. Gabapentin, Carbamazepin, topisches Lidocain, trizyklische Antidepressiva, Pregabalin, Oxycodon oder Morphin stehen als Therapeutika zur Verfügung, aber oft wird der Schmerz damit nur ungenügend kontrolliert, oder Nebenwirkungen verhindern ihre Anwendung in wirksamer Dosis. Kombinationen sind zwar wirksamer und vermindern Nebenwirkungen, bringen aber dennoch nicht allen Patienten die gewünschte Lebensqualität und einen erholsamen Schlaf zurück. Erkrankt ein Patient an akuter Gürtelrose, kommen altbewährte Schüttelmixturen zum Einsatz, und mit Valaciclovir lässt sich die Heilung der Effloreszenzen beschleunigen. Die Einführung von Valaciclovir und anderen Virostatika brachte jedoch die gefürchteten postherpetischen Neuralgien nicht zum Verschwinden, selbst wenn sie frühzeitig eingesetzt werden. Um so hoffnungsvoller klingt die Neuigkeit über einen Impfstoff, der Herpes zoster und die postherpetische Neuralgie bei älteren Erwachsenen wirksam verhindert. Gemäss einer Studie reduzierten die Zostervakzine das Auftreten der Gürtelrose um die Hälfte, und postherpetische Neuralgien waren verglichen mit der Kontrollgruppe um zwei Drittel seltener [1]. Aus dem Wirtschaftsteil der Tageszeitungen und an medizinischen Kongressen war die sensationelle Neuigkeit zu erfahren, dass Natalizumab die Schubhäufigkeit der Multiplen Sklerose doppelt so wirksam zu vermindern vermag wie die heutigen immunmodulatorischen Substanzen und ebenfalls in Kombination mit Interferon effizient eingesetzt werden kann, Grund genug, um das Mittel im Fast-Track-Verfahren bei der FDA möglichst rasch auf den Markt zu bringen. Natalizumab ist ein humanisierter Antikörper, der den Übertritt der T-Lymphozyten aus der Blutbahn ins Gehirn hemmt und damit das Auftreten zerebraler Entzündungsherde eindämmt. Ernüchterung und die Zulassung ins Stolpern brachte die Meldung, dass unter Behandlung mit Natalizumab zwei Patienten mit Multipler Sklerose sowie ein Patient mit Morbus Crohn an progressiver multifokaler Leukoenzephalopathie (PML) erkrankten [2]. PML wird durch das opportunistische JC-Virus verursacht, tritt bei kompromittiertem Immunsystem auf, etwa bei einem Lymphom oder bei AIDS und verläuft in der Regel tödlich. Offensichtlich schoss der Eingriff ins Immunsystem bei diesen drei Patienten unter Natalizumab übers Ziel hinaus, und Natalizumab lässt sich zumindest in Kombination mit anderen Immunsuppressiva nicht einsetzen. Alle drei Patienten hatten neben Natalizumab auch andere Immunsuppressiva erhalten. Während einer Monotherapie erkrankte bisher kein Patient, und serologische Untersuchungen zeigten keine Aktivierung des JC-Virus. Es bleibt somit zu hoffen, dass monotherapeutisch verwendetes Natalizumab keine Leukoenzephalopathien verursacht und somit gegen Multiple Sklerose verfügbar werden wird. Auch in der Charakterisierung von Krankheitsbildern ergeben sich kontinuierliche Fortschritte, was sich nicht zuletzt auch in einer gezielteren und besseren Behandlung niederschlagen dürfte. Als Beispiele seien die Neuromyelitis optica und die Kupfermangelmyelopathie erwähnt. Die Neuromyelitis optica (NMO), auch DevicKrankheit genannt, ist eine seltene, demyelinisierende Erkrankung, die vor allem die Sehnerven und das Rückenmark betrifft. Oft wird sie als ungewöhnlich schwerverlaufende Multiple Sklerose verkannt. Die klinische Präsentation, das MRI mit Befall der Sehnerven, normalen Gehirnfunktionen und longitudinalen extensiven Signalstörungen im Rückenmark sowie ferner eine polynukleäre Pleozytose und das Fehlen oligoklonaler Banden im Liquor machen die Krankheit jedoch unverkennbar [3]. Ein Serumantikörper, der sogenannte NMO-IgG, ist krankheitsspezifisch und gilt neuerdings als diagnostischer Marker. Im Gegensatz zu den zellulären Vorgängen bei der Multiplen Sklerose entsteht die Neuromyelitis optica über humorale Immunmechanismen. Krankheitsschübe sprechen daher im Gegensatz zur Multiplen Sklerose sehr gut auf Plasmapheresen an. Jahre nach einer gastrointestinalen Bypass-Chirugie kann es zu einer sideroblastischen Anämie und Klinische Neurologie: gekreuzte Beine gegen «Klasseneffekte»