Serotonin-Syndrom durch Mirtazapin-Monotherapie

Eine 75jährige Patientin wurde zur operativen Entfernung eines nichtmetastasierenden Mammakarzinoms hospitalisiert. Während desselben Spitalaufenthaltes erfolgte ebenfalls die Stabilisation einer traumatischen Fraktur des dritten Lendenwirbelkörpers. Der Verlauf komplizierte sich durch eine Infektion der chirurgischen Wunde mit Staphylococcus aureus. Die Patientin wurde zuerst mit Vancomycin und Ceftazidim behandelt, später erhielt sie zusätzlich Flucloxacillin, worauf sich ihr Zustand deutlich verbesserte und sie auf die medizinische Abteilung verlegt werden konnte. Dort präsentierte sich die Patientin gut orientiert, fieberfrei und ohne sensomotorische Ausfälle. Die Muskeleigenreflexe waren bis auf eine beidseitige Hyporeflexie der Achillessehnenreflexe normal, Atemfrequenz, Blutdruck und Herzfrequenz ebenfalls, der Herzund Gefässstatus unauffällig. Auskultatorisch wurde eine Dämpfung im Basalbereich beider Lungen bemerkt, und das Thoraxröntgenbild zeigte beidseits Pleuraergüsse. Das EKG war normal, die Lendenwunde bei der Palpation schmerzhaft, gerötet, und eitriges Sekret trat aus. Im Labor fanden sich eine Hypokaliämie, eine Hypomagnesiämie, eine Hypoalbuminämie, eine Erhöhung der Leberwerte sowie ein tiefer Spontanquick. Nach der Korrektur der Elektrolytstörung verbesserte sich der Zustand der Patientin, und die Analgesie mittels Morphin konnte reduziert werden. Nach einem psychiatrischen Konsilium wurde eine antidepressive Therapie mit 15 mg Mirtazapin begonnen. Innerhalb von 36 Stunden nach dem Therapiebeginn wurde die Patientin hyperkinetisch, desorientiert und hochfebril. Wegen der aufgetretenen Nackensteifigkeit und Hyperreflexie musste sie daher mit Verdacht auf eine Meningoenzephalitis auf die Intensivpflegestation verlegt werden. Das Schädel-CT, mit und ohne Kontrastmittelgabe, war unauffällig, die Kernspintomographie der Lumbalregion zeigte eine diffuse Aufnahme von Kontrastmittel im Bereich des Conus medullaris, die auf einen entzündlichen Prozess hinwies. Die Liquoruntersuchung (inklusive Bakteriologie, HSVund VZV-Serologie) und die Blutkulturen ergaben keinen pathologischen Befund. Die parenterale antibiotische Therapie wurde auf Ciprofloxacin und Rifampicin per os umgestellt und das Mirtazapin abgesetzt. Der Verlauf der nächsten 24 Stunden war sehr erfreulich, der Allgemeinzustand verbesserte sich deutlich, und die neurologischen Symptome bildeten sich vollständig zurück. Der Verwirrtheitszustand mit Hyperkinesie, Meningismus, Hyperreflexie und Fieber wurde nach Ausschluss einer organischen Ätiologie als durch Mirtazapin verursachtes Serotonin-Syndrom interpretiert.