Psychiatrie im Brennpunkt der Öffentlichkeit

Das Bild der Psychiatrie in der Öffentlichkeit wurde in diesem Jahr wieder einmal durch forensische Aspekte geprägt [1]. Am 8. Februar 2004 stimmte das Schweizer Stimmvolk über die Verwahrungsinitiative ab. Bei der von den Initiantinnen ins Auge gefassten, besonders gefährlichen Sexualund Gewaltstraftäter handelt es sich nach Angaben von Experten gesamtschweizerisch um eine Gruppe von ca. 30 Personen. Damit sind Täter gemeint, von denen eine ganz erhebliche Gefahr für Leib und Leben oder die sexuelle Integrität anderer Menschen ausgeht. Fachleute, insbesondere auch die forensischen Psychiater, Parlament und Bundesrat, äusserten sich klar ablehnend gegenüber der Initiative. Auf der einen Seite hat man von verhängnisvollen Fehlern in der Vergangenheit gelernt – und wir haben in der Schweiz mittlerweile ein Prognosesystem, um das uns unsere Nachbarländer beneiden –, und auf der andern Seite könnte bereits auf der Grundlage des bisherigen Strafrechtes, insbesondere mit der laufenden Revision sowohl den Sicherheitsbedürfnissen der Gesellschaft als auch den notwendigen therapeutischen Bemühungen bei Verwahrten Rechnung getragen werden. Das Volk folgte den Initiantinnen – und mittlerweile ist bereits eine ausgearbeitete Version des Gesetzes in der Vernehmlassung. Wissenschaft und Sachverstand haben es nicht immer leicht, in Gesetze Eingang zu finden. Was hat das Geschilderte mit unserem psychiatrischen Alltag zu tun? Graf und Eichhorn [2] geben eine prägnante Zusammenfassung der Situation. Die Psychiatrie beschäftigt sich zunehmend mit Fällen, bei denen eine psychiatrische Störung ohne dringende Behandlungsbedürftigkeit besteht, ein geringer Straftatbestand vorliegt, aufgrund der forensischen Beurteilung aber eine hohe Gefährdung für Dritte besteht und die von zunehmendem gesellschaftlichem und medialem Interesse sind. Die Straftaten umfassen in der Regel Drohung, leichte Körperverletzung und das Nachstellen von Opfern («Stalking»). Die psychiatrischen Diagnosen lauten meist Persönlichkeitsstörungen, schizophrene Störungen oder Paraphilien, oft in Kombination mit dem Konsum von psychotropen Substanzen. Es fehlt bei gegebener individueller und sozialer Indikation und gegebener Therapiemöglichkeit die zivilrechtliche Grundlage, die eine Behandlung des Patienten gegen seinen Willen unter möglichst geringfügigen Einschränkungen seiner persönlichen Rechte gewährt, z.B. eine ambulante Behandlung – allenfalls unter Gabe von Medikamenten. Wir stehen somit vor der Situation, dass zwischen Zivilund Strafrecht für die oben geschilderten Gruppen im Hinblick auf Prävention vor Fremdgefährdung eine eigentliche Lücke klafft. Was sind die Konsequenzen? Psychisch Kranke werden durch eine enge Auslegung des Gefährlichkeitsbegriffs im Zivilrecht und konsekutiv eher weite Definition im Strafrecht «kriminalisiert». Dies kann auch ein Grund sein, dass psychisch Kranke erst spät einer adäquaten Therapie zugeführt werden und dass sowohl zivilals auch strafrechtliche Freiheitsentziehungen in missbräuchlicher Art und Weise zeitlich ausgedehnt werden. Eine Angleichung rechtlicher Hürden zur Anordnung einer freiwilligen Behandlung aus der jeweils zivilund strafrechtlichen Optik wäre ein wünschenswertes Ziel, das die Wahrnehmung der Psychiatrie in der Öffentlichkeit konsistenter werden liesse. Im angelsächsischen Raum und auch in den skandinavischen Ländern gibt es zunehmend gesetzliche Regelungen im Sinne eines «outpatient commitment», d.h. einer zivilrechtlichen Verpflichtung zur ambulanten Behandlung, die einige dieser Probleme zu mindern scheint. Wollen wir Psychiater verhindern, dass weiter tendenziell einseitig im Bereich Strafrecht immer einschneidendere Massnahmen getroffen werden, ohne parallel dazu die notwendigen präventiven Mittel zu schaffen, so sind wir in die Pflicht genommen. Es gilt, auf die vorhandenen Defizite aufmerksam zu machen, Entscheidungsgrundlagen zu schaffen und Lösungsansätze aufzuzeigen. In einem andern Bereich besteht ebenfalls ein unvermindertes öffentliches Interesse, populistisch angeheizt mit dem Begriff der Scheininvaliden [3]. Damit ist die Tatsache gemeint, dass seit Jahren die Zahl der IV-Renten-Bezüger kontinuierlich ansteigt und insbesondere der Anteil, bei dem dies aus psychiatrischen Gründen der Fall ist. Bei der Arbeitsunfähigkeit aus «psychiatrischen Gründen» handelt es sich um ein komplexes Problem mit oft jahrelangem Verlauf mit Beteiligung von Ärzten, Arbeitgebern, Versicherungen, Anwälten Gerichten etc., an dessen Ende nicht selten ein Psychiater mit seinem Gutachten steht, dem oft nicht viel anderes übrigbleibt, als die jahrelange Arbeitsunfähigkeit zu bestätigen, gewissermassen als Konkursverwalter unseres Systems. Dabei können folgende Aspekte eine Rolle spielen, wobei die Liste nicht vollständig ist: Zunehmender Druck am Arbeitsplatz und damit verbunden vermehrtes Mobbing; Tendenz der Firmen, auf Kosten der SoziPsychiatrie im Brennpunkt der Öffentlichkeit