Intensivmedizin: Aber bitte nicht zu viel Zucker!

Hyperglykämie ist eine Stoffwechselstörung, die bei Intensivpatienten sehr häufig zu beobachten ist. Zahlreiche Faktoren tragen hierzu bei, z.B. die vermehrte Ausschüttung glykämiesteigernder Hormone (Katecholamine, Kortisol, Wachstumshormon, Glukagon) oder die Insulinresistenz des Gewebes durch erhöhte Zytokinspiegel. Iatrogene Faktoren wie Medikamente oder zuckerhaltige Lösungen spielen ebenfalls eine Rolle. Bisher war es ein naheliegender Gedanke, die gesteigerte Versorgung der lebenswichtigen Organe und Gewebe mit Glukose als angemessene Stressantwort zu betrachten. Daher wurden Hyperglykämien traditionell nicht behandelt, wenn sie nicht übermässig schwer waren. Experimentell konnte jedoch gezeigt werden, dass die Hyperglykämie zur Schwächung der Abwehrkräfte beiträgt, indem sie das Adhäsionsvermögen der neutrophilen Granulozyten verringert und so die Chemotaxe und Phagozytose, also die Eliminierung von Krankheitserregern, beeinträchtigt. Die Hyperglykämie beeinflusst ausserdem die Glykosylierung der Immunglobuline. Klinisch gilt sie als Prognosefaktor für den Verlauf von Infektionen im Brustraum nach Herzoperationen sowie für den Anstieg der Milchsäureproduktion bei ischämischen Gehirnläsionen. Versuche, die biologischen Parameter bei Intensivpatienten zu beeinflussen, haben sich nicht immer als nutzbringend erwiesen, wie im Fall der Verbesserung des Sauerstofftransports, Verabreichung von Wachstumshormon, Korrektur von Anämien etc. Trotz dieser Erfahrungen haben Greet Van den Berghe und ihre Kollegen von der Universität Louvain eine Studie mit künstlich beatmeten Intensivpatienten durchgeführt. Sie teilten die Patienten in zwei Gruppen auf; durch die Gabe von Insulin in Dauerperfusion sollte in der einen Gruppe ein Glykämie-Zielwert zwischen 4,4 und 6,1 mmol/ l eingestellt werden, in der anderen ein Wert von 10,0 bis 11,1 mmol/l. Die Wissenschaftler beobachteten in der ersten Gruppe eine niedrigere Mortalität während der stationären Intensivbehandlung (4,6% versus 8%), eine geringere Dauer der stationären Intensivbehandlung sowie eine verringerte Inzidenz der typischen Komplikationen (Septikämien –46%, akute Niereninsuffizienz –41%, Polyneuropathien –44%). Es überrascht nicht, dass in der Gruppe mit der strengeren Glykämiekontrolle häufiger hypoglykämische Episoden auftraten (5,2% versus 0,8%). Dank regelmässiger Blutentnahmen konnten diese jedoch kurz gehalten werden und zeitigten keine klinischen Folgen. Der primäre limitierende Faktor der Studie ist die Auswahl der Patientenpopulation: Die Teilnehmer befanden sich hauptsächlich in der postoperativen Phase nach einer Herzoperation (63%) oder nach Magen-, Thorax-, Vaskuläroder Transplantationschirurgie. Ist der Nutzen der Intervention auf die Glykämiekontrolle oder auf die Insulingabe zurückzuführen? Insulin wirkt bekanntlich insofern auf die Zytokinsekretion ein, als es die Freisetzung von TNF-a sowie von Makrophageninhibitionsfaktoren hemmt. Andererseits ist beobachtet worden, dass die Infusion einer Mischlösung aus Insulin, Glukose und Kalium nach Herzinfarkt oder Bypassoperation die Mortalität und Morbidität senkt. Da der Rückgang der Mortalität vor allem bei den Patienten nach Herzoperationen zu beobachten war, wurde vermutet, dass der durch die Insulingabe erzielte Nutzen auf die positive Beeinflussung der Inotropie des Myokards zurückzuführen sein könnte. In einem kürzlich erschienenen Artikel hat dieselbe Arbeitsgruppe jedoch den Einfluss der Glykämiekontrolle bzw. des Insulinbedarfs auf den Nutzen ihrer Intervention untersucht. Eine multivariante logistische Regressionsanalyse ergab, dass die Senkung des Blutzuckerspiegels und nicht die Insulindosis für den Rückgang der Mortalität (p <0,0001), der Polyneuropathien (p <0,0001) und der Bakteriämien (p <0,02) verantwortlich ist. Hinsichtlich der Prävention von Niereninsuffizienzen stellt die Insulindosis jedoch einen unabhängigen Prognosefaktor dar (p = 0,03). Bestätigt wurden diese Ergebnisse kürzlich von Simon Finney und seinem Team vom Royal Brompton Hospital in London. Sie hatten zur Untersuchung derselben Frage einen ganz anderen methodologischen Ansatz gewählt und eine prospektive beobachtende Analyse von Patienten durchgeführt, die nach Herzund Thoraxchirurgie oder aus medizinischen Gründen auf der Intensivstation behandelt wurden. Intensivmedizin: Aber bitte nicht zu viel Zucker!