Infektiologie: Therapie der Lyme-Borreliose: Fakten ersetzen Mythen

Die Lyme-Borreliose ist eine durch Zecken übertragene Krankheit, welche durch Borrelia burgdorferi sensu lato verursacht wird. Ähnlich wie die Syphilis verläuft diese Krankheit in verschiedenen Stadien. Beide Infektionen sprechen im frühen Stadium gut auf die antibiotische Behandlung an, während die Symptome der späten Stadien durch die Antibiotikatherapie nur wenig beeinflusst werden. Das Ziel der Therapie der Erstmanifestation der Borreliose, also des Erythema migrans, ist die Kontrolle der Entzündung, die Elimination der Erreger und somit die Verhütung der Spätfolgen. Da die Symptome der späten Stadien (Arthritis, Neuroborreliose, Karditis) häufig nicht oder nur ungenügend auf Antibiotika ansprechen, haben sich v.a. in der Laienpresse, im Internet und in Selbsthilfegruppen Mythen über die Behandlung der Lyme-Borreliose etabliert. So werden z.B. gelegentlich sehr hohe Doxycyclindosen oder sehr lange (monatelange) oder wiederholte Antibiotikatherapien empfohlen, ohne dass kontrollierte Studien die Evidenz dafür geben. Es gibt im Gegenteil sogar eine kontrollierte Studie, welche zeigt, dass der Erfolg einer 90tägigen, teils intravenösen, teils oralen Antibiotikatherapie einer vorbehandelten Spätborreliose nicht besser ist als derjenige einer Plazebotherapie [1]. Anders ist die Situation bei der frühen Lyme-Borreliose, also dem Erythema migrans. Seit den 80er Jahren ist bekannt, dass mit einer Antibiotikatherapie die Spätstadien wirksam verhindert werden können [2]. Weniger klar ist jedoch die Therapiedauer, welche in den Standardlehrbüchern mit 20 bis 30 Tagen angegeben wird [3]. Zu lange oder sinnlos wiederholte Antibiotikatherapien sind aus finanziellen und epidemiologischen (zunehmenden Antibiotikaresistenzen) Gründen unbedingt zu vermeiden. Deshalb ist die randomisierte, doppelblinde, plazebokontrollierte Studie von Wormser et al. [4] ein sehr wichtiger Beitrag zum rationalen Einsatz von Antibiotika. Sie wirft ein Schlaglicht auf ein bisher sehr unklares Problem und definiert klar die optimale Art und Dauer der Antibiotikatherapie des Patienten mit Erythema migrans. In einer amerikanischen Studie wurde gezeigt, dass von 55 Patienten mit einem Erythema migrans, welche antibiotisch nicht behandelt wurden, 18% innerhalb von 8 Wochen an Arthralgien, 51% innerhalb von 2 Jahren an einer limitierten Arthritis und 11% an einer chronischen Synovitis litten [5]. Damit wird einerseits klar, dass diese Patienten unbedingt antibiotisch behandelt werden müssen und andererseits, dass die Beobachtungszeit zur Beurteilung der Wirksamkeit dieser Therapie mindestens 2 Jahre betragen muss. In Europa, wo die Borreliose häufig durch andere Spezies von Borrelia burgdorferi verursacht wird, ist die Arthritis sicher seltener; es treten jedoch häufiger neurologische Folgen auf. Das Ziel der Verhinderung von Spätfolgen ist somit das gleiche. Die Studie von Wormser et al. [4] wurde nicht von der Pharmaindustrie, sondern mit einem NIH-Grant unterstützt. Dies war für das Studiendesign punkto Antibiotikawahl und -dauer optimal, da keine Interessenkonflikte bestanden. Die Studie konnte dokumentiert blind durchgeführt werden, wie die Patientenbefragung punkto Gruppeneinteilung nach 30 Monaten zeigte. Damit fielen die Vorurteile zu Gunsten der langen oder der intravenösen Antibiotikatherapie, welche bei der Lyme-Borreliose besonders häufig gehört werden, weg. In der Studie wurden zwischen 1992 und 1994 180 erwachsene Patienten mit mindestens einem klassischen Erythema migrans (>5 cm Durchmesser), wie es in der CDC-Falldefinition beschrieben wird, eingeschlossen [6]. Nachkontrollen wurden periodisch bis 30 Monate nach Einschluss gemacht. Die Patienten wurden in 3 Gruppen eingeteilt, nämlich eine erste, welche mit einer einzelnen intravenösen Dosis von 2 g Ceftriaxon und anschliessend 10 Tagen Doxycyclin (2 100 mg/d) gefolgt von 10 Tagen Plazebo behandelt wurde, eine zweite Gruppe, welche das gleiche orale Regime, jedoch anstatt einer Ceftriaxoneine Plazeboinjektion erhielt und eine dritte Gruppe, welche zusätzlich zu einer Plazeboinjektion eine 20tägige Doxycyclintherapie erhielt. Damit konnte der allfällige Nutzen einer liquorgängigen Einzeldosistherapie einerseits und der allfällige Vorteil einer 20tägigen gegenüber einer 10tägigen Therapie andererseits evaluiert werden. Die eingeschlossenen Patienten wurden stratifiziert nach solchen mit einem solitären Erythema migrans und solchen mit Hinweis auf eine DissemiInfektiologie: Therapie der LymeBorreliose: Fakten ersetzen Mythen