A propos d'un cas de listéria

Un patient de 42 ans, connu pour un mélanome choroïdien de l’œil gauche avec métastases hépatiques traitées par hépactectomie droite partielle il y a 11 mois et par 10 cures de chimiothérapie mensuelle intra abdominale, est hospitalisé dans notre service pour un état fébrile persistant depuis 3 semaines. L’évolution oncologique est considérée comme favorable avec une stabilisation des lésions métastatiques. Il présente des épisodes fébriles vespéraux quotidiens à 39 °C avec frissons, malgré une antibiothérapie empirique ambulatoire de quinolone puis pénicilline par voie orale. Au status d’entrée, le patient est hémodynamiquement stable, fébrile à 38 °C, déshydraté, ictérique. Son état de vigilance est normal, aucun méningisme n’est constaté. Le point d’entrée du porth-à-cath est calme. L’abdomen est souple et indolore, le foie est palpé au rebord costal, son ébranlement est indolore. Le reste du status est sans particularité. Les examens de laboratoire montrent des leucocytes à 6,1 G/l, dont 71% de neutrophiles sans déviation gauche, une CRP à 170 mg/l (< 10) et les tests hépatiques suivants: ASAT à 211 m/l (14–50), ALAT à 433 m/l (11–60), phosphatase alcaline à 666 m/l (36–108), g-GT à 394 m/l (11–62), bilirubine totale à 91 mmol/l (0–21); le reste des examens de chimie de même que la crase sont dans les normes. La radiographie du thorax est normale. Le CTscan abdominal montre plusieurs nouvelles lésions hépatiques à centre hypodense dont 3 semblent communiquer (fig. 1). Un drain mis en place sous ultrasonographie dans une des 3 lésions communicantes rend un liquide épais et brunâtre. L’examen direct montre de nombreux leucocytes sans germes. Les hémocultures et la culture d’urine sont stériles. Un traitement empirique de ceftriaxone et métronidazole est instauré dans l’hypothèse d’abcès à germes d’origine intestinale. La culture du liquide de drainage révèle une Listeria monocytogenes sérotype 3a. L’antibiothérapie est alors modifiée en faveur de l’association amoxicilline/gentamicine. L’évolution est rapidement favorable avec disparition de l’état fébrile et correction des paramètres inflammatoires et de cytolyse. Un contrôle scannographique à 1 semaine confirme une diminution des lésions. Le drain est retiré à 10 jours. L’antibiothérapie est poursuivie dès la troisième semaine de traitement par du co-trimoxazol pour une durée de 4 semaines. Un CT-scan abdominal effectué 5 mois plus tard est sans lésion.