Management kardialer Risikopatienten vor nicht-herzchirurgischen Eingriffen

Grössere nicht-herzchirurgische Eingriffe an herzkranken Patienten sind mit kardialen Komplikationen belastet. Eine sorgfältige kardiale Abklärung dieser Patienten und eine allfällige Anpassung der kardialen Therapie vermögen das perioperative Risiko markant zu senken. Wichtigstes Ziel dabei ist der langfristige, über die aktuelle Operationsperiode hinausgehende Nutzen für den Patienten. In den Zwanzigerjahren des letzten Jahrhunderts betrug die perioperative Gesamtmortalität herzkranker Patienten 30% [1]. Heute ist sie dank den Fortschritten der Chirurgie, Anästhesiologie, Kardiologie und Intensivmedizin auf einige wenige Prozente gesunken. Trotzdem bleiben kardiale Komplikationen wie perioperativer Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und Herztod Hauptursache perioperativer Morbidität und Mortalität [2, 3]. Die wichtigste und häufigste kardiale Begleiterkrankung ist die koronare Herzkrankheit (KHK). Die Zahl der Patienten mit KHK, die sich einem chirurgischen Eingriff unterziehen lassen müssen, wird in den kommenden Jahren stark ansteigen. Einerseits nimmt der Anteil der älteren Menschen an unserer Bevölkerung kontinuierlich zu, und andererseits steigt die Prävalenz der KHK mit zunehmendem Alter exponentiell an. Trotz unzähliger Studien und vieler Indices zur präoperativen Risikoabschätzung (z.B. Risikoindex nach Goldman [4] und seine Anpassungen [5, 6]), gab es bis vor kurzem keine allgemein anerkannten Richtlinien zur Abklärung und Behandlung herzkranker chirurgischer Patienten. In neuerer Zeit haben nun das American College of Cardiology zusammen mit der American Heart Association einerseits [7] und das American College of Physicans andererseits [8] unter Mitarbeit von Anästhesisten solche Richtlinien vorgelegt. Beide Richtlinien stützen sich stark auf die Klinik ab und empfehlen ein dreistufigen Vorgehen (Abb. 1). Als erstes muss der Risikopatient aufgrund anamnestischer Angaben und klinischer Befunde als solcher erkannt werden. Gibt es Hinweise für ein erhöhtes kardiales Risiko, werden nicht-invasive und gegebenenfalls invasive Abklärungen durchgeführt, die zu einem Therapieplan führen, der medikamentöse und/oder invasive Massnahmen umfassen kann. Gegebenenfalls muss der chirurgische Eingriff verschoben oder modifiziert, und im Extremfall sogar gänzlich abgesetzt werden. Dieses dreistufige Vorgehen wird heute in vielen Kliniken angewandt und hat sich auch bei uns bewährt. Allerdings fehlt bis heute eine grössere prospektive Untersuchung zu dessen Validierung. Entscheidend für den Erfolg ist unserer Erfahrung nach eine frühzeitige und umfassende Kommunikation zwischen dem Hausarzt, den vorbehandelnden Spitalärzten, dem Operateur, dem Anästhesisten und dem Patienten. Management kardialer Risikopatienten vor nicht-herzchirurgischen Eingriffen