Und wenn ich der Patient wre

In dieser Ausgabe resümieren Carola Huber und Tho mas Rosemann [1] einen Artikel, den sie im Januar in der Fachzeitschrift Clinical Therapeutics [2] veröffent licht hatten und der sich mit der medikamentösen Ad härenz nach einem Herzinfarkt befasst. Der Artikel ist bemerkenswert und interessant. Bemerkenswert, da es sich um eine recht ungewöhnliche Zusammenarbeit zwischen einer Krankenkasse und einem Institut für Hausarztmedizin handelt, und interessant, weil die Autoren aufzeigen, dass nicht einmal 5% der Patienten nach einem Infarkt regelmässig alle 5 empfohlenen Medikamente einnehmen – d.h. die duale Thrombo zytenaggregationshemmung, einen Lipidsenker, einen AngiotensinConvertingEnzymhemmer oder einen AngiotensinRezeptor blocker und einen Betablocker. Bei nur drei verschriebenen Medikamenten liegt die Anzahl jener, die den Vorgaben Folge leisten, bei etwa 7%. In einer jüngsten Zusammenfassung [3] wurden 80 Faktoren (!) identifiziert, die zur Nichtbeachtung von medikamentösen Guidelines beitragen, darunter – wie von Huber und Rosemann erwähnt – wie folgt die wahrscheinlichsten: Zunächst einmal haben die Ärzte aufgrund von Kon traindikationen bei weitem nicht alle empfohlenen Medikamente verordnet; so erhält beispielsweise ein Patient, der wegen Vorhofflimmern Gerinnungshem mer einnimmt, keine Thrombozytenaggregations hemmer und ein Asthmatiker keine Betablocker. Es ist ausserdem anzunehmen, dass die Patienten das eine oder andere Medikament absetzen, da es zu Nebenwir kungen kam. Die Bereitschaft zur Einnahme von Beta blockern (ca. 12%) war besonders schwach. Vielleicht verlief die Kom munikation zwischen Arzt und Patient oder die Übermittlung der Daten zwischen Spital und Praxis nicht optimal. Ganz offenkundig ist das Pro blem der Polypharmazie. Es ist bekannt, dass die medi kamentöse Adhärenz mit der Anzahl der verschriebe nen Medikamente abnimmt [3]. Die meisten Patienten mit einem Altersdurchschnitt von 68,5 Jahren (wie in der Studie) mussten nicht nur neue Medikamente ein nehmen, sondern nahmen schon etliche vor dem In farkt [4]. Meines Erachtens kommt noch ein weiterer Faktor dazu: finanzielle Probleme. Eine Kostenbeteiligung bei den Medikamenten ist besonders problematisch für Menschen mit multiplen Pathologien, da sie deswegen oft ganz auf die Behandlung verzichten. Es wurde nachgewiesen, dass ein Aussetzen der Kostenbeteili gung nach einem Infarkt das Überleben der Patienten und ihre Lebensqualität verbessert, ohne die Gesamt kosten zu erhöhen [5, 6]. (Ganz offenkundig lassen sol che Daten unsere Parlamentarier, die den Selbstbehalt noch erhöhen wollen, kalt.) Die Einnahme von Medikamenten war mit einer bes seren Prognose assoziiert. Gemäss den Autoren ist es daher wahrscheinlich, dass eine bessere Einhaltung der Vorgaben für bessere Überlebenschancen sorgt oder zumindest weitere kardiovaskuläre Vorfälle ein schränkt. Allerdings waren das fortgeschrittene Alter und die Komorbiditäten noch stärker mit negativen Überlebenschancen verknüpft. Das Sprichwort «besser jung, reich und gesund» gilt auch nach einem Infarkt ... Diese Arbeit zeigt die Grenzen der Anwendung der Evidence-based Medicine beim individuellen Patienten auf. Einzeln betrachtet wurde die Wirksamkeit jedes in den Richt linien vorgeschlagenen Medikaments bewie sen – jedenfalls im Vergleich zum Placebo und im All gemeinen bei Patienten ohne Komorbiditäten. Aber was nützt das, wenn die Ärzte die Medikamente nicht verschreiben und die Patienten sie nicht nehmen? Es gibt keine einfache Lösung für diese Problematik! Versetzen Sie sich für einen Moment in die Person des Patienten. Würden Sie nach einem Infarkt zusätzlich zu zwei oder drei bereits verordneten Medikamenten noch 5 weitere einnehmen? Zumal alle präventiv ver schrieben werden; Sie haben ja keine Symptome mehr. Verschlimmert sich die Prognose, wenn ich das eine oder andere Medikament weglasse? Soll ich das Anti depressivum, das mir so geholfen hat, absetzen – oder das Antidiabetikum, das Antiasthmatikum oder die Vitamine? Kann ich mein Schmerzmittel, ohne das ich nicht gut gehen kann, weiter einnehmen? Wie die Autoren können wir die Antworten nur ver muten. Um sie wirklich zu kennen, müssten wir jeden Patienten einzeln nach dem Warum fragen. Dies könnte im Rahmen einer neuen, dieses Mal wohl eher qualitativen Studie geschehen – und warum nicht in Zusammenarbeit einer Krankenkasse mit Ärzten: «Warum nehmen Sie die Medikamente, die Ihnen der Arzt verschrieben hat, nicht ein?» Siehe den Artikel «Medika mentöse Sekundärpräven tion nach Myokardinfarkt» von Carola Huber und Thomas Rosemann auf Seite 779–781 dieser Ausgabe.