Nützliche und unnütze Diagnosen – oder: Manchmal gilt less is more

Um ein medizinisches Problem zu lösen, macht man eine gute Anamnese, einen guten Status, stellt eine Dif ferentialdiagnose und – falls erforderlich – mit zusätz lichen Untersuchungen die endgültige Diagnose. Ein gute r Arzt stellt gute Diagnosen! Früher hat man das an hand der Fallberichte des New England Journal of Medicine geübt: Gross war jeweils die Genugtuung, wenn man die Diagnose vor dem Seitenwechsel zum jewei ligen pathologischen Befund gestellt hatte. Natürlich spielt in der Medizin die Diagnosestellung im mer noch eine grosse Rolle. Ist die Diagnose jedoch ein mal gestellt, ist vor allem die medizinische Betreuung von Bedeutung. Dies gilt insbesondere für die heut zutage überwiegenden chronischen Erkrankungen. Seien wir bescheiden: Häufig sind unsere Diagnosen nur dem Lateinischen oder Griechischen entliehene Um schreibungen der Beschwerden: Halsschmerzen werden zur Pharyngitis, Rückenschmerzen zur Lumbalgie, ein erhöhter Cholesterinspiegel zur Hypercholesterinämie usw. Dies vermittelt den Eindruck von Wissen, verlangt jedoch keine besondere intellektuelle Anstrengung. Oft ist die exakte Diagnose übrigens gar nicht erforder lich. Bei einem Schnupfen erscheint uns dies evident. Ist eine StreptokokkenInfektion ausgeschlossen, ist nicht einsehbar, warum eine virale Ätiologie noch präzisiert werden soll, da dies keine Konsequenzen hat. Bei kom plizierteren Zusammenhängen ist dies weniger offen sichtlich. Müssen im Falle einer Demenz, für die es ohne hin keine ätiologische Behandlung gibt, alte Patienten wirklich mit komplizierten Bildgebungsverfahren wei ter abgeklärt werden, wenn zuvor seltene, behandelbare red flags wie ein Mangel an Vitamin B12, eine Schilddrü senunterfunktion oder eine Depression ausgeschlossen wurden? Oft stellen wir nicht die entscheidende Frage: Wird das positive oder negative Ergebnis der zusätzlichen Unter suchung meine Behandlung beeinflussen? Hier können zwei mir jüngst zu Ohren gekommene Berichte als Bei spiel dienen. Ein Arzt veranlasst für einen oral einge stellten, 80jährigen Diabetikerkollegen eine Koronar kalkbestimmung (CAC scoring) mittels CT. Im Falle eines pathologischen Befundes hätte er eine Koronarographie verlangt. Die möglichen Folgen einer solchen Unter suchung hatte er nicht mit dem Patienten besprochen, der einen solchen Eingriff ohnehin abgelehnt hätte. Die zweite Person konsultierte einen Spezialisten wegen eine r postgrippalen unilateralen Hypoakusie. Nachdem ein mögliches Neurinom per MRI ausgeschlossen wor den war, schlug der Spezialist die Messung der evozier ten Potentiale vor. Die Frage der Patientin, ob das Ergeb nis Auswirkungen auf die Behandlung haben könne, verneint er. Wenn sich die Diagnose klinisch als evident oder aber als sehr unwahrscheinlich erweist, sind ergänzende Unter suchungen überflüssig. Lokalisierte Schmerzen in der Brust bei einem jungen Mädchen müssen nicht unbe dingt durch ein EKG untersucht werden, denn die Ge fahr, dass das Ergebnis falsch positiv ausfällt, ist grösser, als dass es tatsächlich positiv ist, was zu potentiell ge fährlichen weiteren Untersuchungen führen könnte. Weitere Untersuchungen einzufordern ist manchmal so gar schädlich. Wenn wir – nach Ausschluss der red flags – eine Röntgenaufnahme bei einer akuten Lumbalgie ver langen, entspricht die radiologische Diagnose häufig nicht der Klinik. Und wenn wir dem Kranken diesen Be fund dann mitteilen, riskieren wir damit, seine Schmer zen zu chronifizieren [1]. Ich persönlich finde die Empfehlungen der «choosing wisely»Initiative manchmal etwas simpel: 5 do not’s pro Fachgesellschaft ... Sollten wir nicht vielmehr bedenken, inwieweit unsere Haltung vom Ergebnis einer zusätz lichen Untersuchung abhängig ist (positiv vs. negativ)? Habe ich die möglichen Folgen mit dem Patienten bespro chen bevor ich sie veranlasse? Verlange ich die zu sätzliche Untersuchung nur aus Neugier (lassen wir für einmal die Kosten an der Seite)? Kann sich das Ergebnis negativ auswirken? Es mag sich als schwierig erweisen, solche Gedanken mit dem Patienten zu teilen, besonders mit jenen, die dank Internet alles besser zu wissen glau ben. Jedoch zählen das Gespräch und die Überzeugungs arbeit bekanntlich zu den vornehmsten Aufgaben unse res Berufs. «Ein guter Arzt weiss, was er tun, ein ausgezeichneter, was er lassen muss.» Dieses alte Sprichwort gilt auch für die Diagnostik – heute umso mehr, als zusätzliche Unter suchungen immer komplexer (und teurer!) geworden sind.